跌倒经过护理记录范文.docxVIP

跌倒经过护理记录范文

2023年12月5日15:30（首次记录）

患者张某某，女，68岁，住院号2023120508，主因“右侧肢体活动不利3月余，加重伴头晕2天”于2023年12月3日10:00收入我科，诊断：1.脑梗死恢复期（右侧基底节区）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。入院时Morse跌倒风险评估45分（高风险），已落实防跌倒措施：床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒风险；指导家属24小时陪护；病房及卫生间地面保持干燥，卫生间加装扶手；患者日常活动需有人陪同，避免单独如厕；夜间开启地灯；患者使用防滑拖鞋。

今日15:20，责任护士巡视病房时见患者独自离开病房向卫生间方向移动，未及时阻拦（护士因同时处理另一患者输液反应，巡视间隔延长至20分钟）。15:30，患者家属呼叫：“护士，我母亲在卫生间摔倒了！”立即携带急救物品赶至现场。

现场情况：卫生间门未反锁，患者呈坐位倒于马桶旁，左下肢外旋，左手撑地，表情痛苦，呼之能应。询问：“阿姨，哪里疼？”患者诉：“左胯和左手腕疼得厉害，动不了。”查体：意识清楚（GCS评分15分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；面色苍白，皮肤湿冷；血压158/92mmHg（基础血压140/85mmHg），心率88次/分（基础心率75次/分），呼吸20次/分；左髋部局部肿胀，压痛（++），轴向叩击痛（+），左下肢活动受限，被动活动时疼痛加剧；左腕部肿胀明显，呈“餐叉样”畸形，局部压痛（++），未触及骨擦感；头部未触及血肿，无皮肤破损，无恶心、呕吐；右侧肢体肌力3级（入院时3级），左侧肢体肌力5级（入院时5级）；足背动脉搏动可触及，双下肢无明显水肿。

立即处理：1.安抚患者及家属情绪，嘱家属协助保持患者平卧位，避免移动患肢；2.呼叫值班医生（15:32），同时测量指尖血糖6.8mmol/L（餐前基础值6.2-7.5mmol/L）；3.给予左髋部、左腕部冰袋冷敷（冰袋外裹毛巾，避免冻伤），每15分钟观察局部皮肤颜色；4.持续监测生命体征：15:35血压152/88mmHg，心率85次/分；15:40血压148/86mmHg，心率82次/分；5.15:38医生到场，初步查体后考虑左髋部、左腕部骨折可能，开具骨盆正位+左腕正侧位X线检查及头颅CT（排除颅内出血）；6.15:45由平车转运至放射科，转运途中持续监测生命体征，左下肢予软枕固定，左腕部予三角巾悬吊；7.16:10检查回报：骨盆正位片示左股骨粗隆间骨折（GardenⅢ型），左腕正侧位片示左桡骨远端骨折（克雷氏骨折，移位明显）；头颅CT未见出血及新发梗死灶。

16:30（医生会诊后记录）

骨科急会诊意见：左股骨粗隆间骨折需手术治疗（拟行左股骨近端防旋髓内钉内固定术），左腕克雷氏骨折需手法复位+石膏外固定；建议完善血常规、凝血功能、心电图等术前检查，排除手术禁忌；急查D-二聚体0.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL），予低分子肝素钙4000IU皮下注射抗凝（16:40执行）；请麻醉科评估手术风险（ASAⅡ级，可耐受手术）。

16:45（护理措施记录）

1.疼痛管理：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，左髋部NRS7分，左腕部NRS6分；遵医嘱予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注（16:50开始输注，17:10输注完毕）；17:20再次评估，左髋部NRS4分，左腕部NRS3分，患者诉“疼痛减轻，可以忍受”。

2.术前准备：

-皮肤准备：清洁左髋部及左腕部皮肤，无破损（17:00完成）；

-肠道准备：禁食水（17:30开始），术前4小时禁水；

-药物调整：暂停口服降压药（苯磺酸氨氯地平片5mg）1次（与麻醉医生确认后执行），胰岛素按原方案皮下注射（门冬胰岛素早8U、午8U、晚8U，18:00正常注射）；

-心理护理：患者因突发骨折情绪焦虑，诉“本来能慢慢走路，现在更严重了”，家属自责“没跟上”。护士安抚：“您的情况我们会全力处理，手术能帮助您恢复活动能力，现在需要配合我们做好准备。”向家属解释：“患者行动较快，卫生间地面虽干燥但湿滑，下次一定要搀扶或使用助行器。”家属表示理解，承诺24小时专人陪护。

18:00（跌倒原因分析记录）

组织责任护士、值班医生、患者家属进行跌倒原因讨论：

-患者因素：脑梗死恢复期右侧肢体活动不利，平衡能力差；糖尿病周围神经病变（既往有双下肢麻木史），触觉减退；急于如厕未呼叫陪护；

-环境因素：卫生间地面虽干燥但为瓷砖材质，湿滑度较高（湿度58%，温度22℃）；

-护理因素：护士巡视间隔延长（原定每15分钟巡视1次，实际间隔20分钟），未及时发现患者单独行动；防跌倒宣