跌倒坠床不良事件分析讨论记录.docxVIP

跌倒坠床不良事件分析讨论记录

一、事件基本情况

患者王某，女，78岁，因“脑梗死恢复期、高血压3级（极高危）、2型糖尿病”于2023年8月15日10:00收入神经内科2床。入院时神志清楚，左侧肢体肌力3级（右利手），右侧肢体肌力5级，扶栏可短距离行走，日常生活能力（ADL）评分55分（中度依赖）。跌倒风险评估（Morse评分）45分（中风险），医嘱予一级护理，留陪一人，床头悬挂“防跌倒/坠床”警示标识，责任护士已向患者及家属宣教：“夜间如厕需呼叫护士或家属协助，卧床时双侧护栏需拉起，穿防滑鞋”，家属及患者表示理解并签字确认。

8月16日02:30，夜班护士小张巡视病房时发现患者仰卧于病房地面，左侧肢体压于身下，呼之能应，诉左侧髋部疼痛，无头痛、呕吐，测血压145/88mmHg，心率78次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。立即报告值班医生，同时协助患者平卧于病床，初步查体：左侧髋部肿胀，局部压痛（+），活动受限，无皮肤破损及出血。02:40医生到场评估后开具骨盆正位片检查，03:10检查回报提示“左侧股骨粗隆间骨折”，予患肢制动、抬高，请骨科急会诊后转科进一步治疗。

二、事件原因分析

（一）直接原因

1.患者自身因素：患者高龄（78岁），存在脑梗死病史（左侧肢体肌力下降）、高血压及糖尿病（可能影响周围神经功能，导致肢体感觉减退），入院时ADL评分55分提示需部分依赖他人协助。夜间如厕时因左侧肢体无力，未呼叫家属或护士，自行坐起后试图独立下地，未拉护栏（据家属事后陈述，患者称“不想麻烦人，自己慢慢下”），导致重心偏移后跌倒。

2.环境因素：病房地面为瓷砖材质，虽每日清洁但夜间未额外增加防滑垫；病床右侧护栏未完全拉起（经核查，患者夜间翻身时可能自行放下右侧护栏，家属未及时复位）；卫生间与病床距离约3米，夜间病房照明为地灯模式（亮度约150lux），虽符合“不影响患者休息”的照明标准，但对视力减退的老年患者（患者自述“晚上看不太清地面”）而言，环境辨识度不足。

3.护理操作因素：责任护士小张（工作3年，N2级）当日夜班负责12张病床，00:00-02:30期间需完成4名患者的治疗（静脉输液更换、血糖监测）及2名新入院患者的接诊，巡视间隔约60分钟（科室一级护理巡视规范为每30分钟一次）。患者跌倒发生在02:30，距离上一次巡视（01:50）间隔40分钟，未严格落实一级护理巡视要求；此外，护士虽在入院时宣教防跌倒措施，但未针对“夜间认知可能减退”的老年患者强化“即使自认为可行，也必须呼叫协助”的重点（家属反映：“护士说过要帮忙，但老太太总觉得自己能行，我们也没太坚持”）。

（二）间接原因

1.风险评估动态性不足：患者入院时Morse评分为45分（中风险），但入院后第二日因夜间睡眠不佳，医生开具地西泮2.5mg口服（21:00服用）。地西泮可能导致次日凌晨（药物作用高峰期）出现头晕、步态不稳等副作用，但护士未在给药后2小时内（23:00）动态复评跌倒风险（科室仅要求高风险患者[Morse≥65分]每4小时复评），未及时调整护理措施（如增加巡视频率或加派专人陪护）。

2.家属照护能力不足：患者家属为45岁女儿（非医疗从业者），虽签署《防跌倒/坠床知情同意书》，但缺乏对老年患者“高估自身能力”“夜间认知偏差”等特点的认知，未全程陪护（02:00家属因困意短暂在陪护椅上入睡），且未及时发现患者自行放下护栏、试图下地的行为。

3.设备设施局限性：病床护栏为手动可调节式，患者可自行抬起或放下，缺乏“防误触”设计；病房未安装智能监测设备（如床旁感应报警装置），无法在患者离床时自动预警。

（三）系统原因

1.护理人力配置问题：科室当前护士与床位比为1:6（标准为1:4），夜班仅2名护士负责30张病床（含8名一级护理患者），导致护士需优先完成治疗性操作（如输液、给药），巡视质量受影响。

2.培训与考核针对性不足：近一年科室虽开展防跌倒培训3次，但内容以“评分标准”“宣教模板”为主，缺乏“老年患者心理特点”“药物与跌倒风险关联”“家属沟通技巧”等实操场景模拟（如情景演练：患者拒绝协助时如何干预）。2023年上半年护士防跌倒知识考核平均分为82分（满分100），但小张在“药物影响跌倒风险”相关题目中答错（如“地西泮属于高风险药物”判断为“否”）。

3.质量控制反馈滞后：科室不良事件登记本显示，2023年1-7月共发生跌倒事件4例（均为老年患者），但未针对“夜间时段（02:00-04:00）”“药物影响”等共性问题制定专项改进计划，仅在每月质控会上通报数据，未深入分析根本原因（如未调取监控录像追溯跌倒前30分钟患者及家属行为）。

三、责任认定

1.直接责任：夜班护士小张未严