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医疗机构免责协议书

甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者或患者家属）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方因[具体病情]在甲方处接受治疗，为明确双方权利义务，经友好协商，甲乙双方就治疗过程中可能出现的风险及相关事宜达成如下免责协议：

一、甲方的医疗行为及责任

1.甲方将按照国家法律法规及医疗行业规范，尽最大努力为乙方提供专业、规范的医疗服务。

2.甲方的医疗团队将根据乙方的病情，制定合理的治疗方案，并在治疗过程中密切关注乙方的身体状况，采取必要的治疗措施。

二、乙方的义务

1.乙方应如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便甲方做出准确的诊断和治疗。

2.乙方应积极配合甲方的治疗，按照医嘱按时服药、接受检查和治疗，不得擅自中断或更改治疗方案。

3.乙方在治疗期间应遵守医疗机构的规章制度，不得干扰医疗机构的正常医疗秩序。

三、风险告知

1.甲方已向乙方详细告知了本次治疗可能存在的风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物不良反应、术后感染等。乙方已充分了解并自愿承担这些风险。

2.尽管甲方会尽最大努力减少治疗风险，但由于医疗行为的复杂性和个体差异，仍可能出现意外情况或并发症。甲方对此不承担任何故意或重大过失之外的责任。

四、免责条款

1.因乙方自身病情复杂、特殊，或乙方未如实告知相关信息，导致治疗效果不理想或出现意外情况，甲方不承担任何责任。

2.乙方在治疗期间自行离开医疗机构或擅自中断治疗，由此产生的一切后果甲方不承担责任。

3.因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致治疗延误或出现意外情况，甲方不承担责任。

五、争议解决

如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次治疗结束。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________

法定代表人（签字）：________________

签订日期：______年____月____日

乙方（签字）：____________________

签订日期：______年____月____日