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医疗协商协议书

甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者或患者家属）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于患者[患者姓名]在甲方处接受治疗，现双方就医疗相关事宜经友好协商，达成如下协议：

一、医疗情况概述

患者于[就诊日期]因[病情描述]到甲方就诊，甲方对患者进行了[治疗措施及过程简述]。

二、双方协商内容

1.关于医疗费用

-乙方已支付的医疗费用为人民币[X]元。

-经双方核算，此次医疗过程中产生的总费用预计为人民币[X]元（最终以实际结算为准）。

-甲方同意在扣除乙方已支付费用后，按照医保政策及医院相关规定，对剩余费用进行合理减免，减免后乙方需支付的费用为人民币[X]元。

2.医疗效果及后续治疗

-甲方承诺已尽到合理的诊疗义务，目前患者的病情[当前病情状况描述]。

-对于后续治疗，甲方建议乙方可根据患者实际情况，选择如下方式：[详细说明后续治疗建议及可选方案]。

3.医疗纠纷处理

-双方确认，对于此次医疗过程，乙方理解并认可甲方的诊疗行为，不存在医疗纠纷争议。若乙方日后出现任何因本次医疗行为引发的争议，乙方承诺不以任何理由向甲方主张额外的赔偿或其他权利要求。

-若因甲方原因导致医疗事故或过错，甲方将按照国家法律法规及相关医疗事故处理规定承担相应责任。

三、付款方式及时间

乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将需支付的剩余医疗费用人民币[X]元支付至甲方指定账户。

甲方指定账户信息如下：

开户银行：____________________

账号：____________________

户名：____________________

四、保密条款

双方应对在协商过程中知悉的对方商业秘密、患者个人信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

五、违约责任及争议解决

1.若乙方未按照本协议约定按时支付剩余医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额万分之[X]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付全部剩余费用及违约金。

2.若一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。

3.本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________

法定代表人（签字）：________________

签订日期：______年____月____日

乙方（签字）：____________________

签订日期：______年____月____日