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医疗机构依法执业专项自查报告

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医疗机构依法执业专项自查报告

前言

为深入贯彻国家关于医疗卫生行业监管的各项法律法规及政策要求，切实履行医疗机构主体责任，规范执业行为，提升医疗服务质量与安全，保障人民群众健康权益，我院（或我中心/我所，下同）高度重视依法执业工作，并于近期组织开展了全面、细致的依法执业专项自查活动。本报告旨在总结本次自查的工作情况、发现的问题、产生原因及整改措施，以期持续改进，确保机构执业活动的合法性、规范性与安全性。

一、自查组织与实施概况

本次专项自查工作由院领导班子牵头，医务科（或相应负责科室）具体组织实施，各临床科室、医技科室、行政职能部门积极配合。自查范围涵盖机构执业资质、人员资质与执业行为、诊疗活动规范、医疗技术应用、药品和医疗器械管理、医疗质量安全、医疗废物管理、信息公示与患者权益保护、广告宣传以及财务收费等关键环节。自查方式采取科室自查与院级抽查相结合、查阅资料与现场核查相结合、制度梳理与实际操作核对相结合，力求全面覆盖，不留死角。

二、自查内容与发现

(一)执业资质核查

我院严格对照《医疗机构执业许可证》核准的执业地址、诊疗科目、床位（牙椅）数量等内容进行自查。经查，我院《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时完成了校验手续，实际执业地址与登记地址一致，未发现擅自变更执业地点、扩大诊疗科目范围等情况。机构名称、标牌标识等均与许可证登记内容相符。

(二)人员资质与执业行为审查

对全院卫生技术人员的执业资质进行了逐一核查。重点包括医师、护士、药师等人员的执业证书、注册情况及有效期。总体来看，我院主要卫生技术人员均持有有效的执业资格证书，并在注册范围内从事相应的医疗活动。未发现无证行医、超范围执业、伪造变造执业证书等严重违法违规行为。但在自查中也注意到，个别新进人员的执业注册变更手续正在办理过程中，已督促其尽快完成。同时，对进修、实习人员的管理亦在规范流程内进行，确保其在带教老师指导下参与医疗活动。

(三)诊疗活动规范性检查

1.诊疗范围与医疗技术应用：严格遵守《医疗机构管理条例》等规定，未开展核准诊疗科目以外的诊疗活动。对于限制类医疗技术，均已按照国家及地方相关规定进行备案或审批，并在批准范围内应用。常规医疗技术操作均遵循相关临床诊疗指南和技术规范。

2.处方与病历管理：对门诊处方、住院病历的规范性进行了抽查。处方开具基本符合“四查十对”原则，病历书写总体规范，项目填写较为完整。但也发现个别病历在病程记录的及时性、上级医师查房记录的规范性方面存在些许瑕疵，需进一步加强质控。

3.知情同意制度落实：重点核查了手术、特殊检查、特殊治疗等项目的知情同意书签署情况。患者（或其家属）的知情权、选择权得到了较好保障，文书签署规范。

(四)药品、医疗器械与耗材管理

1.药品管理：药品采购渠道正规，均从具有合法资质的药品经营企业购进，并严格执行进货查验和索证索票制度。药品储存条件符合要求，近效期药品管理有专人负责。处方药品的调配严格按照处方管理办法执行。

2.医疗器械与耗材管理：医疗器械及耗材的采购、验收、储存、使用等环节均有相应管理制度并得到落实。使用的医疗器械均为合格产品，有完整的追溯信息。高风险医疗器械的使用符合相关技术操作规范。

(五)医疗质量与安全管理

1.核心制度落实：医疗质量安全核心制度，如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、交接班制度等，均已建立并在临床工作中得到基本执行。但在制度执行的细节和深度上，仍有提升空间。

2.院感控制：院感管理组织健全，规章制度完善，定期开展院感知识培训与监测。消毒灭菌工作符合规范，手卫生等基础防控措施得到推广。

3.医疗废物管理：医疗废物分类收集、包装、标识、转运、暂存等环节均严格按照《医疗废物管理条例》及相关技术规范执行，与有资质的处置单位签订了处置协议。

(六)信息公示与患者权益保护

我院在显著位置公示了《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、主要科室医护人员信息、常用药品及医疗服务价格等。畅通了投诉举报渠道，设立了意见箱和投诉电话，患者隐私权保护措施到位。

(七)广告宣传与财务收费

我院严格遵守医疗广告管理相关规定，未发布未经审批的医疗广告，宣传内容真实、合法，不含有虚假、夸大及误导性信息。医疗服务收费严格执行国家及地方物价政策，收费项目与标准公开透明，未发现乱收费、分解收费等现象。

三、自查发现的主要问题与不足

通过本次自查，我们清醒地认识到，尽管我院在依法执业方面总体情况良好，但仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要体现在：

1.制度建设与执行的精细化程度有待提升：部分制度虽然建立，但在实际执行中，存在理解不到位、执行打折扣的现象，尤其是在一些流程的衔接和细节把控上。

2.个别医务人员依法执