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规范诊疗行为自查报告

一、自查背景

为贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗服务质量与安全的相关要求，结合本单位（或科室）的实际情况，本着实事求是、有错必纠的原则，开展本次规范诊疗行为自查工作。通过自查，及时发现并整改诊疗过程中存在的问题，确保诊疗行为符合法律、法规及行业规范，保障患者权益和医疗安全。

二、自查依据

《中华人民共和国医师法》

《医疗机构管理条例》

《医疗纠纷预防和处理条例》

《医疗机构规范诊疗行为指引》

单位内部管理制度及岗位职责

三、自查范围

本次自查涵盖以下方面：

诊疗权限与资质：医师执业证是否有效，是否超范围执业。

诊疗过程规范：是否严格执行首诊负责制、病历书写规范、传染病报告制度等。

药品与器材使用：药品处方是否合理，抗生素使用是否符合指南，辅助器具使用是否规范。

知情同意与沟通：是否充分告知患者病情、治疗方案及风险，是否取得知情同意书。

医疗纠纷防范：是否建立投诉处理机制，是否存在暴力伤医或不当处置现象。

收费与费用透明：是否按物价规定收费，是否存在过度医疗或乱收费问题。

四、自查过程

组织领导：成立自查小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、质控员及关键岗位医师。

资料核查：抽取2023年1月1日至至今的病历、处方、检查报告等300份，进行质量评审。

现场检查：检查药房药品管理、消毒隔离措施、医患沟通记录等。

意见征集：通过患者问卷调查、科室职工访谈，收集意见建议。

五、自查发现的问题

（一）亮点与成绩

病历书写基本规范，病案合格率达到96%。

抗生素合理使用率符合国家标准。

医患沟通认真，患者满意度达90%。

（二）存在问题及整改措施

问题类别

具体问题

整改措施

诊疗规范

个别医师处方超剂量用药。

加强处方审核，开展处方点评培训。

知情同意

部分检查前未充分告知风险。

规范知情同意流程，增加口头沟通记录。

药品管理

药品存放区域温度记录不完整。

增设温湿度监测设备，指定专人管理。

收费透明度

患者对部分检查费用疑问较大。

优化费用解释流程，提供费用明细清单。

六、整改计划

短期整改（1个月内）：

完善知情同意制度，全科室培训。

药品温度记录补全，检查不合规情况。

长期整改（6个月内）：

建立电子处方审核系统。

患者费用反馈机制，定期公示收费标准。

七、结论

通过本次自查，单位（科室）进一步明确了诊疗行为中的薄弱环节，并制定了针对性的改进措施。未来将加强常态化监管，确保持续合规，提升医疗服务质量。

自查小组负责人签字：_________

日期：____________________

规范诊疗行为自查报告（1）

一、自查背景及目的

为贯彻落实国家卫健委关于规范诊疗行为的相关要求，加强医疗机构管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，我院于近期组织开展了规范诊疗行为自查工作。本次自查旨在全面排查诊疗过程中存在的不足，及时整改问题，确保诊疗行为符合法律法规及行业标准。自查范围包括但不限于门诊、住院、手术、检验、影像等科室及科室人员。

二、自查内容及情况

（一）诊疗规范性

诊疗流程规范

重点检查门诊接诊、病历书写、诊断证明开具等环节是否符合规范。

结果：均按《病历书写规范》要求执行，未发现明显问题。

处方管理

检查处方用药是否合理、是否符合诊疗指南。

结果：处方用药基本符合规范，偶有顾客自带药物使用情况，但已加强指导。

手术管理

是否严格执行手术审批制度和术前讨论制度。

结果：手术流程符合规范，术前讨论记录完整。

（二）医患沟通

知情同意

检查诊疗方案告知、手术同意书、麻醉同意书等是否规范。

结果：医患沟通记录完整，知情同意流程符合要求。

患者投诉处理

检查患者投诉记录及整改措施落实情况。

结果：投诉记录完整，已对涉及部门进行整改。

（三）医疗服务质量

诊疗效果

检查诊疗方案是否科学合理，疗效是否符合预期。

结果：诊疗效果基本满意，但部分慢性病管理流程需优化。

医疗安全

检查是否存在医疗事故、不良事件等。

结果：无重大医疗安全事件，但存在个别用药监测记录不完整情况。

（四）制度执行情况

科室制度

检查各科室诊疗制度是否落实。

结果：大部分制度执行到位，但部分科室晨会病例讨论频率不足。

培训考核

检查医务人员培训及考核情况。

结果：培训记录完整，考核结果符合要求。

三、存在问题及原因分析

个别处方用药管理需加强

原因：部分医生对处方用药审核不够严格，需加强处方前置审核管理。

整改措施：强化处方点评制度，定期开展处方分析。

慢性病管理流程需优化

原因：部分患者随访不及时，需完善信息化管理。

整改措施：增加慢性病随访频次，利用信息系统进行大数据管理。

用药监测记录不完整

原因：部分医生对用药监测重视不足，需加强培训。

整改措施：组织用药安全培训，明确记录要求。

部分科室病例讨论不足

原因：工作量大，需合理安排会议时