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患者身份识别制度与核对程序

一、患者身份识别的基本原则

患者身份识别并非简单的信息核对，它需要贯穿于医疗活动的始终，并遵循以下基本原则，以确保识别的准确性与可靠性。

准确性原则：这是身份识别的首要目标。必须确保所获取的患者身份信息与实际接受医疗服务的个体完全一致，避免任何模糊或猜测。

唯一性原则：患者身份识别应以患者的唯一标识符为核心依据。在医疗机构内部，通常采用“姓名+病历号（或住院号/ID号）”作为最主要的、也是国际公认的两种身份标识符组合。应避免使用床号、房间号、出生地等非唯一性信息作为独立的身份识别依据，因为这些信息可能随患者转床、转科而发生变化，或存在重名、重区域的情况。

主动参与原则：鼓励患者或其家属（在患者意识清醒且具备表达能力时）主动参与到身份识别过程中，例如请患者自行陈述姓名，确认出生日期等关键信息。这不仅能提高识别的准确性，也能增强患者的自我保护意识和对医疗服务的信任感。

全员执行原则：患者身份识别是所有参与患者诊疗活动的医务人员（包括医生、护士、技师、药师、实习进修人员等）的共同责任，必须在各自的工作环节中严格执行，无一例外。

持续改进原则：医疗机构应定期对身份识别制度的执行情况进行监测、评估与分析，收集不良事件和潜在风险信息，不断优化识别流程与方法，引入新技术（如条码扫描、RFID技术等）以提升识别的效率与安全性。

二、核心核对程序与方法

一套规范的核对程序是确保患者身份识别准确的操作指南。医疗机构应根据自身特点和不同诊疗环节的风险等级，制定详细的SOP（标准操作规程）。

1.核对时机：在执行任何有创操作、给药（尤其是高危药品）、输血或血液制品、采集检验标本、进行影像学检查、康复治疗、手术等关键诊疗活动前、中、后（必要时），均必须进行患者身份核对。特别强调，在开始任何治疗性操作前，以及在转接患者（如手术室接患者、ICU与病房交接等）的环节，必须进行严格核对。

2.核对信息：

*至少使用两种身份标识符：如前所述，“姓名”是最基本的标识符，另一种则应为患者的唯一病历号（住院患者）或门诊号/ID号（门诊患者）。对于急诊、意识不清、儿童、老年痴呆等特殊患者，除了上述两种标识符外，还可辅助核对出生日期、家庭住址等信息，但这些不能替代前两种核心标识符。

*禁止仅以单一标识符作为核对依据，例如仅叫床号或仅看姓名。

3.核对方法与步骤：

*“双人核对”制度：在执行高风险操作，如输血、使用剧毒/高危药品、手术安全核查等环节，必须严格执行“双人核对”。即由两名具备资质的医务人员共同对患者身份及相关信息进行核对，确保无误后方可执行。

*“反问式”核对：避免医护人员单方面陈述患者信息让患者确认（如“你是张三吗？”），而应采用开放式提问，如“请问您叫什么名字？”“您的出生年月日是？”，待患者回答后，再与病历、医嘱、治疗单、腕带等载体上的信息进行比对。

*信息来源的交叉验证：将患者陈述的信息与病历记录、床头卡、手腕带（住院患者必须佩戴，且佩戴部位应便于核对，字迹清晰不易磨损）、检验申请单、药品标签等进行多方交叉核对，确保所有信息指向同一患者。

*特殊患者的识别：对于无法有效沟通的患者（如昏迷、镇静、婴幼儿、精神障碍等），应通过核对其腕带信息、与家属或陪同人员确认、比对病历资料等方式进行。若患者暂时无家属陪同且无有效标识，应遵循机构内关于“无名氏”患者的特殊识别与管理流程，如临时编号、佩戴特殊标识腕带，并尽快设法联系家属或相关部门获取身份信息。

4.口头医嘱与紧急情况下的识别：即使在紧急抢救等时间紧迫的情况下，身份识别也不能简化或省略。执行口头医嘱前，必须大声复述医嘱内容，并再次核对患者身份。待抢救结束后，应及时补记医嘱，并由上级医师确认。

三、关键环节的强化识别与管理

在一些高风险诊疗环节，患者身份识别的重要性尤为突出，需要采取额外的强化措施。

手术患者：手术安全核查制度是保障手术患者安全的关键，其中“患者身份确认”是核查的首要内容。从病房接患者到手术室、麻醉开始前、手术开始前，均需由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对患者信息、手术名称、手术部位等。对于涉及双侧、多重结构（如手指、脚趾）或多平面的手术，还需在术前由手术医师在患者身体上标记手术部位，并在核查时共同确认。

输血与血液制品：输血前必须由两名医护人员共同核对输血申请单、交叉配血报告单、血袋标签上的患者信息（姓名、病历号）、血型、血液成分、血量、采血日期、有效期及血袋完整性等，确保无误，并再次与患者核对关键信息后方可输注。

给药环节：药师在调配处方时，护士在执行给药（口服、注射、外用等）前、中、后，均需严格核对患者信息与药品信息的一致性，包括药品名称、规格、剂量、用法、时间等。对于高警示药品，更应加倍谨慎，执行双人核对。

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