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血管扩张剂治疗心力衰竭合并低血压患者的临床经验总结（全文）

在中国哲学史上，“常〃反映事物的常规性，即事物发展的一般规律;

〃变〃反映事物的变动性，即事物发展的特殊表现。

常中变，变中常。清朝名医江涵瞰在《笔花医镜》序言中一句

名言：天下之至变者，病也；天下之至精者，医也。也就是说，天下最变

化多端者，是疾病；天下最精细入微者，是医生。

心力衰竭是常见的心血管疾病发展到晚期的最终归宿。关于心力衰竭

的治疗，心血管内科医生应该学会识“常〃善〃变〃。

所的教材、专著、指南和专家共识都是属于〃常〃。因此，心血管

内科医生除了要掌握心力衰竭治疗的〃常“以外，更要了解不同病因引起

的心力衰竭的〃变〃，以及同一病因引起的心力衰竭在不同发展阶段上的

〃变〃。心力衰竭合并低血压的治疗正是体现了这一识〃常〃善〃变”的

原则。

心力衰竭合并低血压的定义

主要是指扩张型心肌病，或既往无高血压史的缺血性心肌病，收缩压

90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），但是平均动脉压15毫米汞

柱。

适应选择

我们主要选择扩张型心肌病和既往无高血压史的缺血性心肌病患者。

不适合应用血管扩张剂的情况包括：低钠血症和血容量不足所致的低血

压、狭窄性心脏瓣膜疾病、流出道梗阻性心脏病和右心室心肌梗死引起的

低血压。

血管扩张剂治疗心力衰竭合并低血压的理论基础

大家知道，动脉血压等于心脏输出血量乘以外周血管阻力。对于心脏

功能正常的高血压者，心输出量恒定，平均动脉血压与外周血管阻力成正

比，使用降低外周血管阻力的血管扩张剂（如硝普钠、卡托普利或贝那普

利）治疗，随着外周血管阻力的降低，血压逐渐下降；对于心力衰竭合并

正常血压或者高血压者，使用血管扩张剂治疗，外周血管阻力明显降低，

心输出量增加限，血压是降低的；而对于心力衰竭伴低血压者，心输出

量严重不足,外周阻力显著升高，而平均动脉血压却明显下降。此时，平

均动脉血压与外周血管阻力不成正比。在一定剂量范围内，使用血管扩张

剂，心输出量明显增加，虽然外周阻力降低，血压可能维持不变。

关于动脉血压的问题

过去的教科书、专著和指南曾经把血管扩张剂列为心力衰竭伴低血压

（收缩压低于90毫米汞柱）治疗的禁忌证。传统观念认为，平均动脉压之

80毫米汞柱才能维持脑血管、冠状动脉和肾血管的血流灌注。因此，对于

收缩压低于90毫米汞柱，或平均动脉压W80毫米汞柱的患，一般不

推荐应用血管扩张剂。

笔经过20多年的临床研究发现，那些血压水平在80/60毫米汞柱

（平均动脉压67毫米汞柱）的患，仍然可以耐受大剂量硝普钠、卡托

普利或贝那普利，而且血压维持不变，心力衰竭症状明显改善，尿量增加。

这些观察说明，血压水平在80/60毫米汞柱（平均动脉压67毫米汞柱），

患的脑血管、冠状动脉和肾血管的血流灌注是充分的。

2015年，法国重症监护协会发布了成人心源性休克治疗管理专家建

议。该建议认为，通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗，可使平

均动脉压至少达到65毫米汞柱。2016年发布的《急性循环衰竭中国急诊

临床实践专家共识》认为，心源性休克期间应使用正性肌力药或血管加压

药，以使平均动脉压265毫米汞柱。从上述两个专家建议或共识来看，我

们可以看出，平均动泳压265毫米汞柱就可以满足脑血管、冠状动脉和肾

血管的血流灌注。

临床治疗经验

我们从1996年开始尝试在常规治疗的基础上，使用大剂量的血管扩

张剂（硝普钠、卡托普利或贝那普利）治疗心力衰竭伴低血压的患，发

现其心功能逐渐改善，血压平稳，尿量增加。对于大多数患，硝普钠、

卡托普利或贝那普利等药物的剂量，基本上达到了心力衰竭指南推荐的最

大剂