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创伤性截肢术后个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某，男，42岁，已婚，育有1子1女，职业为机械厂操作工，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、过敏史，家族中无遗传性疾病史。患者于2025年X月X日因“右下肢创伤性毁损10小时”急诊入院，入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，主诉右下肢剧烈疼痛，无法活动，伴口渴、乏力。

（二）受伤经过

患者当日上午9时在工厂操作冲床设备时，因设备突发故障，右脚及小腿被卷入设备挤压区，当即出现右下肢剧痛、畸形，皮肤破损，大量鲜血涌出。同事立即关闭设备，用干净棉布按压止血，并拨打120急救电话，患者被送至当地医院急诊。当地医院行右下肢加压包扎、静脉补液（生理盐水500ml）、肌内注射破伤风抗毒素1500U后，因患者右下肢损伤严重，建议转至上级医院进一步治疗。当日17时，患者由救护车转运至我院，急诊完善相关检查后，以“右下肢创伤性毁损、失血性休克前期”收入骨科病房。

（三）入院评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。患者脉搏稍快、体温轻度升高，考虑与创伤后应激反应及吸收热有关；血压处于正常偏低水平，提示存在失血性休克前期风险。

专科检查：右下肢自膝关节下方10cm处至足趾毁损严重，皮肤大面积撕脱，可见胫骨、腓骨骨折断端外露，肌肉组织挫裂，创面污染严重（可见油污、金属碎屑），右足背动脉搏动消失，右下肢感觉、运动功能完全丧失，踝关节、足趾无法活动。左下肢无异常，四肢其他关节活动正常。

辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数12.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85.6%（正常参考值50%-70%），血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数3.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。结果提示患者存在创伤后炎症反应，且因失血导致血红蛋白、红细胞计数轻度降低。

（2）生化检查：血肌酐88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。血钠轻度降低，考虑与创伤后体液丢失有关；血糖轻度升高，为应激性高血糖。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能未见明显异常。

（4）影像学检查：右下肢X线片示：右胫骨下段、腓骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，骨皮质不连续，周围软组织肿胀明显，可见气体影（考虑异物或污染）；膝关节X线片示膝关节结构正常，无骨折及脱位；胸部X线片示双肺纹理清晰，心、膈未见异常；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

（5）创面分泌物培养：入院当日取创面分泌物送检，48小时后培养结果示：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。

心理社会评估：患者入院后情绪焦虑，反复询问“以后还能不能走路”“会不会影响工作”，夜间难以入睡，时常沉默落泪。家属对患者病情担忧，希望尽快手术，但对术后康复流程及护理知识了解较少，存在紧张、无助情绪。患者家庭经济状况一般，主要收入来源为患者工资，担心治疗费用及术后家庭生活负担。

二、护理问题与诊断

根据患者入院评估结果，结合临床护理实践，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与右下肢创伤性组织损伤、骨折断端刺激及术后切口刺激有关

患者入院时主诉右下肢剧痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛评分8分，呈持续性胀痛，活动或触碰创面时疼痛加剧，夜间疼痛影响睡眠，需依赖镇痛药物缓解。

（二）焦虑：与担心截肢后肢体功能障碍、生活自理能力下降、疾病预后及家庭经济负担有关

患者表现为情绪紧张、烦躁，反复向医护人员询问病情，夜间入睡困难（每晚睡眠时间约3-4小时），对手术及术后康复缺乏信心，家属因对疾病认知不足，也表现出明显焦虑情绪。

（三）有感染的风险：与创面污染严重、组织坏死、手术创伤及机体抵抗力下降有关

患者创面存在金黄色葡萄球菌感染，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高