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尿毒症性心包炎护理查房记录

一、疾病介绍

尿毒症性心包炎是慢性肾功能衰竭晚期常见的并发症之一，主要是由于尿毒症患者体内代谢废物潴留、水钠潴留、电解质紊乱、贫血、感染等多种因素共同作用，导致心包膜发生炎症反应。

其发病机制较为复杂，目前认为主要与以下因素相关：尿毒症毒素（如尿素、肌酐、胍类化合物等）在体内蓄积，刺激心包膜引起炎症；水钠潴留导致心包腔内液体增多，形成心包积液；患者免疫功能低下，易发生感染，进而诱发或加重心包炎；贫血导致心肌缺氧，影响心包的正常代谢和功能；此外，高血压、营养不良等因素也可能参与了疾病的发生发展。

尿毒症性心包炎的临床表现多样，主要包括胸闷、气促、胸痛等症状。胸痛多为持续性或阵发性，可随呼吸、体位变化而加重。严重时可出现呼吸困难、端坐呼吸、发绀等心力衰竭的表现。查体时可闻及心包摩擦音，这是尿毒症性心包炎的特征性体征之一，多位于胸骨左缘第3-4肋间，前倾坐位时明显。当出现大量心包积液时，可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体循环淤血的体征。

诊断方面，除了根据患者的慢性肾功能衰竭病史、临床表现外，还需结合相关的检查。超声心动图是诊断心包积液最简便、有效的方法，可明确积液的量和部位。心电图可出现ST-T段改变、QRS波低电压等表现。血液检查可发现血肌酐、尿素氮明显升高，贫血，电解质紊乱等。

治疗原则主要包括以下几个方面：积极治疗原发病，改善肾功能，通过血液透析或腹膜透析等方法清除体内代谢废物和多余水分；对于有心包积液的患者，可根据积液量的多少采取相应的措施，少量积液可通过加强透析等方法促进吸收，大量积液时则需要进行心包穿刺引流，以缓解症状；同时，要注意防治感染，纠正贫血、电解质紊乱和营养不良等并发症；对于有明显胸痛的患者，可适当使用止痛药物。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“维持性血液透析5年，胸闷、气促伴胸痛1周”于2025年8月10日入院。

患者5年前因“慢性肾小球肾炎”发展为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析通路为左前臂动静脉内瘘。近1周来，患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍有缓解，同时伴有胸骨后持续性隐痛，深呼吸及左侧卧位时疼痛加剧。无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。为进一步诊治，收入我院。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。口唇轻度发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界向两侧扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及粗糙的心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢轻度凹陷性水肿。左前臂动静脉内瘘震颤及杂音良好。

辅助检查：

血常规：血红蛋白78g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血小板计数180×10?/L。

肾功能：血肌酐1120μmol/L，尿素氮38.5mmol/L，尿酸580μmol/L。

电解质：钾5.8mmol/L，钠130mmol/L，氯98mmol/L，钙1.8mmol/L，磷2.3mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L。

超声心动图：心包腔内可见液性暗区，左室后壁后方液性暗区宽约15mm，右室前壁前方液性暗区宽约10mm，提示中等量心包积液。

心电图：窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?-V?导联呈弓背向下抬高，T波倒置，QRS波低电压。

胸部X线片：心影普遍增大，呈“烧瓶心”改变。

三、护理评估

（一）生理评估

症状评估

患者目前存在胸闷、气促，活动耐力明显下降，平地步行50米即感呼吸困难加重。胸骨后持续性隐痛，疼痛评分（VAS）为4分，深呼吸及左侧卧位时疼痛加剧，影响睡眠。无恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。

体征评估

体温正常，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg。口唇轻度发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界向两侧扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及粗糙的心包摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿。左前臂动静脉内瘘震颤及杂音良好，无红肿、渗液。

实验室及