护理质量控制中心信息安全管理制度.docxVIP

护理质量控制中心信息安全管理制度

为规范护理质量控制中心信息系统运行管理，保障患者信息、护理质量数据及业务相关信息的安全性、完整性和可用性，防范信息泄露、篡改、丢失等安全风险，确保信息系统合法合规运行，结合国家《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》《医疗质量安全管理办法》等法律法规及行业标准，制定本制度。本制度适用于中心所有涉及信息系统操作、数据处理、设备管理的部门及人员，包括正式员工、实习生、借调人员、外包服务供应商等与中心信息系统有交互的各类主体。

信息安全管理遵循以下原则：一是最小权限原则，所有用户仅获得完成岗位职责所需的最小系统访问权限，权限分配需经部门负责人审批并记录；二是分级保护原则，根据数据敏感性、系统重要性划分安全等级，实施差异化防护措施；三是责任到人原则，明确信息安全管理各层级责任主体，确保操作可追溯、问题可追责；四是动态防御原则，结合技术发展与安全风险变化，定期评估并更新安全策略与防护手段。

中心设立信息安全管理领导小组，由中心负责人担任组长，成员包括分管信息化工作的副主任、护理部主任、信息科科长及合规管理部门负责人，负责审定信息安全战略规划、重大安全事件处置方案及年度安全预算，决策信息安全相关重大事项。信息科作为信息安全管理执行部门，具体负责信息系统日常安全运维、安全技术措施实施、安全事件响应及安全培训组织；护理部负责监督护理质量数据采集、存储、使用过程中的安全合规性；合规管理部门负责定期审计信息安全制度执行情况，核查数据处理活动是否符合法律法规及内部规定。

数据安全管理是信息安全的核心环节。中心对数据实行分类分级管理：一类数据为患者个人敏感信息（包括姓名、身份证号、联系方式、诊断结果、护理记录等）及涉及国家医疗统计的核心数据，需采用加密存储、访问日志全程记录、严格权限审批等最高级别保护；二类数据为护理质量统计分析数据（如压疮发生率、护理操作合格率等非个体识别数据）及系统运行日志，需实施访问控制、定期备份及脱敏处理；三类数据为公共通知、培训材料等非敏感信息，可开放至指定范围内共享，但需限制下载与转发权限。数据采集环节，需通过加密接口从医院HIS系统、电子病历系统（EMR）等数据源获取，严禁通过非授权渠道收集数据；数据存储环节，一类数据须采用AES-256加密算法存储于专用数据库，密钥由信息科与合规部门双人保管，二类及三类数据存储于中心服务器，定期检查存储介质完整性；数据使用环节，调用一类数据需填写《敏感数据使用审批表》，经护理部主任、信息科科长及分管副主任三级审批，使用过程全程录像监控，使用完毕后立即删除临时文件；数据共享环节，仅允许向卫生健康行政部门、经审批的科研机构共享脱敏后的二类数据，共享前需签订数据安全协议，明确数据用途及保密义务。

访问控制是防止非授权访问的关键手段。中心信息系统用户账号实行“一人一号”制，账号创建需由用人部门提交申请，注明岗位需求及权限范围，经信息科审核后分配初始密码（需包含字母、数字及特殊符号，长度不低于12位）。用户首次登录需强制修改密码，密码每90天需更换一次，禁止重复使用近3次密码。重要系统（如患者信息管理系统）需启用双因素认证（短信验证码+动态令牌），登录失败超过5次自动锁定账号，解锁需联系信息科验证身份。权限分配遵循“按需授权”，护理质量分析岗仅可访问统计报表模块，数据录入岗仅可操作数据上传功能，系统管理员权限由信息科指定专人管理，禁止兼任其他业务岗位。账号注销需在员工离职或岗位调整后24小时内完成，由用人部门提交注销申请，信息科核实后删除账号并备份历史操作记录。

网络与终端安全防护需覆盖全场景。中心网络划分为办公网、业务网、互联网接入区三个逻辑区域，办公网用于内部文件传输，业务网承载护理质量数据系统，互联网接入区仅开放邮件、OA等非敏感业务。区域间通过防火墙隔离，业务网访问需通过VPN通道，VPN账号与用户账号绑定，登录后自动跳转至业务系统。定期进行网络安全检测，每月开展一次漏洞扫描，发现高危漏洞需在48小时内修复；每季度进行一次渗透测试，测试报告提交信息安全管理领导小组审阅。终端设备（包括办公电脑、移动设备、医疗专用终端）实行备案管理，所有设备需安装中心统一的杀毒软件及终端安全管理系统，禁止安装非授权软件。办公电脑禁止连接移动存储设备（经审批的加密U盘除外），移动设备（如平板、手机）禁止存储一类数据，访问业务系统需通过专用APP，APP需启用设备绑定功能，更换设备需重新审批。医疗专用终端（如护理质控数据采集器）仅允许在中心固定区域使用，禁止连接公共Wi-Fi，数据传输需通过有线网络加密完成。

数据备份与恢复是保障业务连续性的重要措施。中心建立“本地+异地”双备份机制，一类数据每日凌晨自动增量备份至本地磁盘阵列，每周六完成全量备份并拷贝至离线存储介质；二类