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眼科细菌性角膜炎诊疗技术

20世纪60年代最主要的感染性角膜疾病当属细菌性角

膜炎，尽管病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、阿米巴性角膜

炎在70年代迅速增多，但细菌性角膜炎仍是当前发病率和

致盲率最高的感染性角膜病。由于细菌性角膜炎的耐药感染、

混合感染和机会感染不断增多，给其诊断和治疗带来一定困

难，需要引起高度警惕和重视。

任何能够破坏泪液、角膜上皮、角膜缘血管及角膜内皮

细胞完整性的因素均可为细菌性角膜炎的危险因素，常见的

有外伤、角膜接触镜配戴、眼表疾病、角膜手术、局部慢（

性泪囊炎）或全身性疾病等。眼表疾病主要使泪液量和泪液

成分发生改变，同时破坏眼睑闭合功能，以上均为角膜细菌

感染相关的因素。此外，单疱病毒性角膜上皮病变、长期应

用抗生素或抗病毒药物导致的上皮细胞中毒、局部长期使用

糖皮质激素、内皮失代偿所引起的大泡性角膜病变，以及各

种累及角膜上皮的变性与营养不良等通过造成角膜上皮的

破坏而激发细菌感染。

致病菌随着时代的变迁亦发生了巨大反而改变，20世纪

50年代以肺炎链球菌为主；60年代金葡菌占优势；70年代

则以绿脓杆菌为主；80年代的国外，绿脓杆菌由于氨基糖昔

类抗生素的应用而减少，耐青霉素葡萄球菌增多，但国内仍

以绿脓杆菌为主。革兰阳性球菌中的肺炎链球菌

(streptococcuspneu-moniae,S)和葡萄球菌

(staphylococcus,S)；革兰阴性杆菌中的绿脓杆菌

(pseudomonasaeruginosa,P)和莫拉菌(moraxella,M),

为近期文献统计中最常见的四种致病菌，简称SSPM感染。

比较常见的致病菌还有链球菌、不典型分枝杆菌、变形杆菌、

黏质沙雷菌等，有增多倾向的致病细菌有厌氧性细菌、不发

酵革兰阴性杆菌、放线菌等。

表皮葡萄球菌、微球菌、类白喉杆菌存在于正常人眼睑

和睑缘处；表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、甲型链球菌、丙酸

杆菌偶见金黄色葡萄球菌、卡他球菌、肠道细菌可存在于

正常结膜囊内。菌群失调是指正常菌群比例关系发生改变

或耐药菌株转为优势株造成这一现象的原因可有长期使用

广谱抗生素长期大剂量使用激素等。革兰阴性杆菌感染

耐药菌感染和条件致病菌感染在眼科领域中已日益突出。

细菌只能通过受损的角膜上皮侵入角膜基质进入角膜

基质后即发生多核白细胞(polymorphonu-clearleukocytes,

PMN)趋化此过程中产生的溶解酶导致基质坏死。绿脓杆

菌在繁殖过程中产生蛋白溶解酶会加速基质的损伤。角膜后

弹力层虽然对细菌穿透有一定抵御作用但最终仍避免不了

角膜穿孔。

一、匐行性角膜溃疡

匐行性角膜溃疡(serpiginousulcer)也称前房积脓性

角膜溃疡(hypopyonulcer),发病以夏秋多见农村患者多

余城市且老人多见主要由金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、

溶血性链球菌、枯草杆菌、淋球菌、枯草杆菌等毒力较强的

细菌引起并伴有角膜上皮外伤史。慢性泪囊炎长期使用

糖皮质激素和佩戴角膜接触镜亦可引起本病。

(一)肺炎链球菌性角膜炎(pneumococcuskeratitis)

是最常见的革兰阳性球菌所引起的急性化脓性角膜炎

具有典型革兰阳性球菌所特有的角膜体征局限性椭圆形溃

疡和前房积脓。

1.致病菌肺炎链球菌(streptococcuspneumoniae)

革兰阳性双球菌，大小约0.5〜L2um,菌体呈弹头或卵圆

状、宽端相对、尖端向外成双排列，周围有多糖荚膜(具有

抗原性和抗吞噬作用)，呈不着染环状半透明区。兼性厌氧，

营养要求较高，需含血、血清培养基才生长。血平板上菌落

细小，0.5〜1mm,灰色半透明扁平圆形，周围有草绿色溶血

环。细菌发酵菊糖，可被胆盐溶解。其荚膜多糖为型特异抗

原，以特异抗血清做荚膜肿胀试验可用于分型。肺炎链球菌

抵抗力低，易死亡，52℃