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医学电子病历流行病学实践教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理教学15年的带教老师，我始终记得第一次带学生接触流行病学实践时的场景：学生们围在示教室，捧着厚厚的纸质病历本，对着几页手写记录反复追问“这个数据怎么来的？”“患者的居住环境对发病有影响吗？”。那时我便意识到，传统的教学模式中，静态的纸质病历难以还原真实的疾病发生发展脉络，更无法让学生直观理解“流行病学”——这门研究人群中疾病分布及影响因素的学科，需要的是动态、多维、可追溯的数据支撑。

随着医疗信息化的推进，医学电子病历（EMR）逐渐成为临床工作的核心工具。它不仅整合了患者从入院到出院的全流程数据（症状、检验检查、用药、护理记录），更通过结构化存储和大数据关联功能，为流行病学实践教学提供了“活的教材”。在近几年的教学中，我带领学生通过分析电子病历中的真实病例，从个体护理延伸至群体健康，从“治已病”思考到“防未病”，这种“以点带面”的教学模式，让学生真正理解了流行病学“从人群中来，到人群中去”的本质。

前言今天，我将以一例社区获得性肺炎（CAP）患者的电子病历为载体，结合教学实践中的真实场景，与大家分享如何通过电子病历开展流行病学视角下的护理实践教学。

02病例介绍

病例介绍打开医院电子病历系统，输入患者ID007”，王女士的信息便完整地铺展在屏幕上——这是我们本次教学的“主角”。

王女士，58岁，退休教师，2023年9月10日因“发热伴咳嗽、咳痰5天”急诊入院。主诉中提到：5天前受凉后出现低热（37.8℃），自服“感冒灵颗粒”未缓解；3天前体温升至39.2℃，伴畏寒、咳黄色黏痰，夜间咳嗽加重影响睡眠；1天前出现气促，爬2层楼即感呼吸困难。既往史显示：有“高血压”病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无吸烟史，偶尔被动吸烟（丈夫吸烟）；居住于老城区某单元楼，楼层低、采光一般，家中未安装新风系统。

病例介绍辅助检查数据尤为关键：血常规提示白细胞14.2×10?/L（正常4-10），中性粒细胞占比85%；C反应蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10）；胸部CT显示右肺下叶斑片状浸润影；痰培养检出肺炎链球菌；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?78mmHg（正常95-100），PaCO?38mmHg。入院诊断：社区获得性肺炎（重症倾向）、高血压病2级（中危）。

电子病历中还记录了患者的社会信息：独居（子女在外地工作），日常活动范围主要是社区菜市场、棋牌室（每日约3小时）；发病前1周，社区曾报告2例流感样病例。这些看似“琐碎”的数据，正是流行病学分析的关键——当我们将王女士的个体病例放入社区环境中，就能发现：低楼层居住环境可能影响空气流通，棋牌室人群密集增加了呼吸道病原体暴露风险，而社区近期的流感样病例可能提示局部存在病原体传播。

03护理评估

护理评估“同学们，现在你们看到的是王女士入院后2小时内完成的护理评估记录。但流行病学视角下的评估，不能局限于病床旁，要‘把病历本翻到生活里’。”我指着电子病历中的“护理评估单”对学生说。

健康史评估：纵向追踪疾病轨迹电子病历的“时间轴”功能让我们能清晰还原王女士的发病过程：从受凉到症状加重的时间线（5天进展至气促），与社区获得性肺炎的典型病程（普通细菌感染3-5天进展）吻合；自服感冒药无效的细节，提示病原体可能对普通抗病毒药物不敏感（后经痰培养证实为细菌）。更重要的是，电子病历中关联的“既往就诊记录”显示，王女士近3年因上呼吸道感染就诊4次，均集中在冬春季节——这提示她可能存在呼吸道防御功能减弱（如黏膜免疫力低下），是社区肺炎的高危人群。

身体状况评估：横向聚焦关键指标护理查体记录显示：T38.9℃，P108次/分，R24次/分（正常12-20），BP145/90mmHg（平时130/80）；神志清楚，口唇轻度发绀；右下肺可闻及湿啰音，语颤增强；双下肢无水肿。结合血气分析（PaO?78mmHg），提示存在Ⅰ型呼吸衰竭；心率增快、血压波动可能与感染应激有关。学生们起初只关注“发热、咳嗽”这些显性症状，我引导他们注意：“呼吸频率增快（24次/分）是机体代偿缺氧的早期信号，而电子病历中连续监测的呼吸频率趋势（入院前2小时从22升至24），比单次数值更能反映病情变化。”

心理社会评估：跳出“疾病”看“患者”电子病历的“护理访谈记录”里，王女士反复说：“我平时身体挺好的，怎么突然这么严重？”“孩子忙，不想麻烦他们。”这反映出她对疾病的意外感和不愿增加子女负担的心理。进一步分析社会因素：退休后社交圈集中于棋牌室（人群密集