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医学多学科会诊案例分析教学课件演讲人

01前言

前言作为一名在临床一线工作了12年的外科护理组长，我始终记得第一次参与多学科会诊（MDT）时的震撼——那是一位72岁的胃癌合并冠心病、糖尿病的患者，手术风险评估单上的红色警示让整个团队神经紧绷。当胃肠外科、心内科、内分泌科、麻醉科、营养科的医生围坐在圆桌前，从肿瘤分期到心脏射血分数，从血糖控制目标到术后镇痛方案，每一个细节都被掰开揉碎地讨论；而护理团队则补充了患者因长期患病产生的焦虑情绪、居家用药依从性差等“隐藏风险”。那次会诊后，我深刻意识到：现代医学早已不是“一个科室、一把手术刀”的时代，尤其是面对复杂病例时，MDT就像一把精密的“组合钥匙”，能打开患者个体差异的重重锁扣。

前言今天要分享的这个案例，是我去年全程参与的一例“右半结肠癌合并慢性肾功能不全、中度贫血”患者的护理实践。从入院时患者攥着病历本说“我这把老骨头，治不治得好全看你们了”，到出院时他拉着我的手笑称“现在能自己下楼遛弯，还能给孙子蒸包子”，这中间的每一步都离不开MDT的支撑。希望通过这个案例，能和各位护理同仁共同探讨：在MDT模式下，护理工作如何从“执行医嘱”升级为“全周期协同者”，如何让护理评估更精准、诊断更贴合、措施更有温度。

02病例介绍

病例介绍患者张某某，男，65岁，退休教师，2023年3月15日因“反复腹痛3月，加重伴黑便1周”入院。主诉中提到，腹痛以右下腹为主，呈持续性隐痛，餐后加重，近1周出现柏油样便，每日1-2次，量约50-100g，伴乏力、头晕。现病史：患者3月前无明显诱因出现右下腹隐痛，未予重视；近1月体重下降约5kg（原体重68kg，入院时63kg）；1周前黑便伴头晕，自测血压90/55mmHg（平时血压120/75mmHg），遂就诊。既往史：慢性肾功能不全（CKD3期，血肌酐185μmol/L，eGFR42ml/min/1.73m2）5年，规律服用肾衰宁；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5gtid（近3月因食欲差自行减量至0.5gbid）；否认冠心病、肝炎等病史。123

病例介绍辅助检查：血常规示Hb78g/L（正常130-175g/L），MCV76fl（小细胞低色素）；便潜血（+++）；肿瘤标志物CEA12.6ng/ml（正常＜5）；腹部增强CT提示右半结肠肠壁增厚，最厚处约2.3cm，周围脂肪间隙模糊，考虑恶性肿瘤；肠镜活检病理回报：中分化腺癌。

入院诊断：1.右半结肠癌（cT3N1M0，IIIB期）；2.慢性肾功能不全（CKD3期）；3.2型糖尿病；4.中度贫血（小细胞低色素性）。

患者入院时精神萎靡，诉“走路两步就喘”，睡眠差（每晚仅能入睡3-4小时），食欲减退（每日进食约2两主食）；配偶已故，与儿子同住，儿子从事快递工作，白天很少在家，患者平日独居，自我管理能力较弱。

03护理评估

护理评估拿到病例的第一时间，我带着责任护士进行了系统评估。不同于单病种护理，MDT模式下的评估需要“横向到边、纵向到底”——既要关注肿瘤本身的进展，也要追踪基础疾病的影响；既要评估生理指标，也要洞察心理社会因素。

生理评估生命体征：T36.8℃，P92次/分（律齐），R20次/分，BP100/60mmHg（静息状态）；

症状体征：右下腹可触及约4cm×3cm质硬包块，活动度差，轻压痛；双下肢无水肿（但CKD患者需警惕水钠潴留）；

实验室指标：Hb78g/L（提示贫血导致组织供氧不足），空腹血糖7.9mmol/L（目标应控制在6-8mmol/L，避免低血糖），血肌酐192μmol/L（较前升高，提示肾功能波动）；

营养状况：BMI19.8（正常18.5-23.9），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示蛋白质-能量营养不良。

心理社会评估患者入院后多次询问“手术风险大不大？”“会不会下不了手术台？”，夜间常辗转反侧，听到其他患者讨论病情时会默默流泪。儿子表示“父亲一辈子要强，现在突然成了‘累赘’，心理落差大”，且自己工作忙，担心无法全程陪护。

生活习惯与用药依从性患者长期独居，饮食不规律，偏好腌制菜（如咸菜、酱豆腐），认为“没味道吃不下”；糖尿病药物曾因“吃了胃不舒服”自行减量，肾衰宁偶尔漏服（“反正指标也没坏到透析”）。

这次评估让我意识到：患者的问题不是“一个肿瘤”，而是“肿瘤+慢性病+心理应激+社会支持不足”的叠加。必须通过MDT整合资源，才能打破“头痛医头”的局限。

04护理诊断

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合MDT各学科意见（尤其是胃肠外科关注手术耐受力、肾内科强调避免肾毒性药物、内分泌科要求血糖平稳、营养科提出营养支持方案），我们梳理出以下核心护理诊断：

营养失调：低于机体需要量——与肿瘤消耗、慢性肾功能不全限制蛋白摄入、食欲减退