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甲状腺穿刺活检协议书

甲方（患者或患者家属）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（医疗机构）：

名称：

法定代表人：

地址：

联系电话：

鉴于甲方因病情需要，拟在乙方处进行甲状腺穿刺活检检查，为明确双方权利义务，经双方平等协商，达成如下协议：

一、检查目的

乙方根据甲方的病情，建议进行甲状腺穿刺活检，以明确甲状腺结节的性质，为后续的诊断和治疗提供依据。

二、检查过程及风险

1.检查过程

乙方将严格按照医疗操作规范，在超声引导下使用细针经皮穿刺甲状腺结节，获取细胞或组织样本，进行病理学检查。

2.可能存在的风险

（1）局部出血：穿刺部位可能会出现少量出血，一般可通过压迫止血等方法处理，但少数情况下可能出现较大量出血，需要进一步处理。

（2）感染：虽然乙方会严格遵循无菌操作原则，但仍有极小的可能性发生穿刺部位感染，可能需要使用抗生素治疗。

（3）损伤周围组织：在穿刺过程中，有可能损伤周围的血管、神经、气管等组织，引起相应的并发症，如血肿、声音嘶哑、呼吸困难等。

（4）穿刺结果不准确：由于穿刺获取的细胞或组织有限，可能存在假阴性或假阳性的结果，需要进一步检查或观察。

（5）其他：还可能出现一些罕见的并发症，如过敏反应等。

三、双方权利义务

1.甲方权利义务

（1）有权了解甲状腺穿刺活检的目的、方法、过程、可能出现的并发症等信息。

（2）有权要求乙方对检查过程中涉及的隐私信息予以保密。

（3）应如实向乙方提供自己的病史、过敏史等相关信息，配合乙方进行必要的检查和准备工作。

（4）在检查过程中，应按照乙方的要求保持适当的体位和状态，不得随意变动。

（5）按照乙方的要求支付检查费用。

2.乙方权利义务

（1）有权要求甲方提供与检查相关的真实信息。

（2）有义务向甲方充分说明甲状腺穿刺活检的目的、方法、过程、可能出现的并发症等信息，并解答甲方的疑问。

（3）应安排具备相应资质和经验的医务人员进行检查操作，严格遵守医疗操作规范和诊疗常规。

（4）对检查过程中获取的甲方信息予以保密。

（5）在检查过程中，如出现异常情况，应及时采取相应的措施进行处理。

四、检查费用及支付方式

1.检查费用

本次甲状腺穿刺活检的费用包括穿刺操作费、病理检查费等，共计人民币[X]元。

2.支付方式

甲方应在检查前一次性支付全部检查费用。支付方式可选择现金、银行卡、微信、支付宝等。

五、结果告知及后续处理

1.结果告知

乙方在完成穿刺样本的病理学检查后，将在[X]个工作日内以书面或电话等方式将检查结果告知甲方。

2.后续处理

（1）如果检查结果为良性，乙方将根据甲方的具体情况，提供相应的随访建议。

（2）如果检查结果为恶性或可疑恶性，乙方将为甲方制定进一步的治疗方案，并向甲方详细说明治疗的相关情况。

六、违约责任

1.甲方违约责任

（1）若甲方未如实提供相关信息，导致检查结果不准确或出现其他不良后果，甲方应自行承担相应责任。

（2）若甲方未按照约定支付检查费用，乙方有权暂停检查或采取其他合理措施追讨费用，由此产生的额外费用由甲方承担。

2.乙方违约责任

（1）若乙方未按照医疗操作规范和诊疗常规进行检查操作，导致甲方出现医疗损害，乙方应按照相关法律法规承担赔偿责任。

（2）若乙方未及时、准确地告知甲方检查结果，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

七、争议解决

双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：__________________

日期：______年____月____日

乙方（盖章）：__________________

法定代表人或授权代表（签字）：__________________

日期：______年____月____日