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科室医疗质量与安全管理专题活动记录

2023年11月15日下午14:00，XX科室全体医护人员（共32人）、医疗质量与安全管理小组成员（5人）及院质控科督导员（2人）于科室示教室召开医疗质量与安全管理专题活动。活动由科室主任张XX主持，围绕“强化全流程质控，筑牢安全防线”核心目标展开，通过问题复盘、案例剖析、流程优化讨论等形式，系统梳理当前质量安全隐患，明确下一阶段改进方向。

活动初始，张XX主任首先通报了2023年1-10月科室医疗质量核心指标完成情况。数据显示，科室平均住院日较去年同期缩短0.8天（10.2天→9.4天），手术患者并发症发生率控制在1.2%（目标≤1.5%），但仍存在三项突出问题：一是病历甲级率95.6%（目标98%），主要问题集中在术后首次病程记录延迟（占比42%）、抢救记录补记超24小时（占比28%）；二是危急值处置及时率92%（目标95%），其中检验危急值（如血钾＞6.0mmol/L）未在10分钟内反馈医生的情况累计发生7例；三是患者身份识别错误事件3例（均为非计划拔管患者佩戴腕带信息未及时更新导致）。“这些数据不是冰冷的数字，每一个缺陷背后都可能是一次安全隐患。”张主任强调，“今天的会议不是批评会，而是‘解剖麻雀’的分析会，要把问题摆到台面，找到‘真病因’，才能开对‘治疗方’。”

随后，医疗质量与安全管理小组副组长李XX结合《医疗质量安全核心制度要点（2022版）》，针对“三级查房”“病历书写”“危急值管理”三项制度执行情况进行专题汇报。通过调取8月-10月20份运行病历、15份归档病历及50条危急值登记记录，发现以下共性问题：三级查房中，主治医师查房记录存在“重阳性体征描述、轻鉴别诊断分析”现象，12份记录未体现对住院医师诊疗思路的指导性；病历书写方面，6份术后记录仅简单记录“手术顺利”，未详细描述术中出血量、补液量及患者生命体征波动情况；危急值管理中，护士站与医生办公室分属不同楼层，部分低年资护士因担心“打扰医生手术”而延迟上报，3例高钾血症患者从检验报告发出到开始处理间隔达35分钟（规范要求≤30分钟）。李XX特别展示了一份典型病历：某78岁股骨骨折患者术后第3天，住院医师病程记录仅写“患者诉切口疼痛，生命体征平稳”，但当日15:00护士测量血压165/98mmHg（基础血压120/70mmHg）未记录，16:30患者突发意识模糊，经查为脑出血。“这份病历的问题不是‘写得不好’，而是‘观察不细、记录不全’导致的病情延误预警。”李XX总结，“制度执行的‘最后一公里’，往往卡在‘习惯’和‘侥幸’上。”

为深化问题认知，活动进入“案例复盘”环节。护理组长王XX选取了10月发生的“术后患者低氧血症处理延迟”事件进行全流程还原：患者65岁，食管癌术后第2天，19:00护士巡视发现血氧饱和度88%（吸氧3L/min），立即通知值班医生；19:05医生查看患者，听诊双肺呼吸音粗，未及时行血气分析，仅调高氧流量至5L/min；19:20血氧降至85%，医生予面罩吸氧；19:30患者出现烦躁，急查血气提示PaO255mmHg，诊断为Ⅰ型呼吸衰竭，转ICU治疗。经分析，暴露问题包括：护士虽及时发现异常，但未同步记录“血氧下降速度（19:0088%→19:1585%）”等关键信息；医生未遵循“血氧＜90%应立即评估病因”的规范，仅做对症处理；医护沟通中，护士未主动提醒“患者术前肺功能FEV1/FVC62%（轻度阻塞）”的病史。“这个案例让我意识到，‘及时上报’不等于‘有效沟通’。”参与事件的低年资护士小刘发言，“以后遇到类似情况，我会先整理患者基础病史、异常指标变化趋势，用‘时间-指标-干预’的逻辑汇报，让医生快速掌握重点。”

讨论环节气氛热烈，医生、护士、质控员从不同角色提出改进建议。住院医师陈XX结合自身经历：“我管床患者多的时候，有时会先处理紧急情况再补记录，导致病程延迟。建议科室设置‘病历质控岗’，由高年资医师每天17:00前检查运行病历，提醒我们及时完成。”护士长赵XX回应：“护理部已试点‘双人核对’制度，护士执行操作前由另一名护士核对患者姓名、床号、腕带信息，本月非计划拔管率下降了40%，我们可以推广到全科室。”院质控科督导员周XX补充：“医院即将上线‘危急值智能提醒系统’，检验、影像危急值会同时推送至医生手机APP和护士站电子屏，还会触发‘未处理’预警弹窗，预计12月底完成调试，到时能从技术层面减少漏报、迟报。”

针对讨论中提出的23条建议，张主任主持制定了《XX科室医疗质量与安全改进计划表（2023-2024）》，明确四大改进方向：一是“强化培训，提升认知”，12月前完成“病历书写规范”“危急值处置流程”分层培训（低年资医护每月1次，高年资每季度1次），培训后通过模拟案例考核（合格率需达10