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急性颅脑损伤急诊抢救流程

急性颅脑损伤，作为急诊常见的急危重症，其病情复杂多变，致残率与致死率居高不下。能否在黄金时间内实施科学、规范的抢救流程，直接关系到患者的生命安全与预后。本文旨在梳理急性颅脑损伤的急诊抢救关键环节与核心要点，为一线临床工作者提供一套相对完整且实用的处置思路。

一、快速评估与初步稳定：生命体征是基石

患者抵达急诊后，抢救团队需在最短时间内完成初步评估，首要目标是识别并处理危及生命的情况，确保生命体征平稳。这一阶段通常遵循ABCDE原则，但需结合颅脑损伤的特殊性进行调整。

气道与呼吸(AirwayBreathing)：

对于颅脑损伤患者，维持气道通畅和充分氧供至关重要，缺氧和高碳酸血症均可加重脑水肿和颅内高压。需立即检查口腔有无异物、呕吐物，清除分泌物。对于意识障碍（GCS评分≤8分）、呼吸异常或存在气道保护能力下降风险的患者，应果断进行气管插管，建立人工气道。插管过程中需注意避免剧烈呛咳和血压波动，必要时使用镇静药物，条件允许时可实施快速顺序诱导插管（RSI），并注意颈椎保护，尤其是怀疑存在颈椎损伤时。插管后，需妥善固定，监测血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，并根据血气分析结果调整呼吸机参数，维持血氧分压在正常范围，避免过度通气或通气不足。

循环(Circulation)：

低血压是颅脑损伤患者预后不良的重要独立危险因素，需尽快纠正。应迅速建立至少两条大口径静脉通路，首选上肢外周静脉。对于存在休克或低血压（收缩压＜90mmHg）的患者，需立即给予液体复苏，首选等渗晶体液（如生理盐水或林格液）。在快速补液的同时，需积极寻找并处理出血来源，尤其是合并其他部位损伤时。若液体复苏效果不佳，需考虑使用血管活性药物维持血压，目标是保证足够的脑灌注压（CPP）。目前推荐对于成人颅脑损伤患者，在排除其他器官损伤导致的休克情况下，平均动脉压（MAP）应维持在一定水平以上，以确保CPP（CPP=MAP-颅内压），避免脑缺血。

神经系统初步评估(Disability)：

在完成ABC的初步处理后，应立即进行简明的神经系统评估。重点包括意识状态（GCS评分，需记录睁眼、言语、运动三个分项评分）、瞳孔大小、形态及对光反射。这是判断颅脑损伤严重程度和病情变化的重要依据。同时，需检查肢体肌力、肌张力及病理征。

暴露与环境控制(ExposureEnvironment)：

充分暴露患者身体，全面检查有无合并其他部位损伤，尤其是脊柱、胸腹等。但需注意保暖，避免低体温，因为低体温会增加凝血功能障碍和感染的风险。

二、详细评估与诊断：明确损伤性质与程度

在患者生命体征初步稳定后，应尽快进行更详细的评估，以明确颅脑损伤的类型、部位、范围及严重程度，为后续治疗决策提供依据。

病史采集：

尽可能从患者本人、家属、目击者或急救人员处获取详细病史，包括受伤机制（如车祸、坠落、打击等）、受伤时间、伤后意识变化情况（有无中间清醒期、持续昏迷或进行性加重）、有无呕吐、抽搐、耳鼻出血或溢液等。既往病史（如高血压、糖尿病、抗凝药物使用史等）也至关重要。

体格检查：

除全面的体格检查外，重点在于神经系统查体。需动态监测GCS评分，观察瞳孔变化。对于GCS评分较高的患者，还需评估其认知功能、定向力、颅神经功能及四肢感觉运动功能。同时，注意检查头部有无头皮血肿、裂伤、颅骨凹陷，耳鼻有无脑脊液漏或出血，有无熊猫眼征、Battle征等颅底骨折征象。

影像学检查：

头颅计算机断层扫描（CT）是急性颅脑损伤急诊诊断的首选检查方法，具有快速、准确、无创的优点，能够清晰显示颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血等病变。对于所有怀疑中、重度颅脑损伤的患者，均应尽早行头颅CT检查。对于轻型颅脑损伤（GCS13-15分）患者，若存在以下情况也应进行CT检查：头痛呕吐加重、意识状态改变、有明显颅骨骨折征象、年龄＞60岁、凝血功能障碍或正在服用抗凝药物、高危受伤机制等。CT检查结果是后续治疗方案选择的关键依据。

三、治疗决策与措施：个体化与目标导向

基于初步评估、体格检查和影像学结果，对患者病情严重程度进行判断，并制定个体化的治疗方案。

一般治疗与监护：

所有急性颅脑损伤患者均需进入急诊抢救室或ICU进行密切监护，包括心电监护、血压、血氧饱和度、体温监测，以及颅内压（ICP）监测（对于重度颅脑损伤或有颅内高压风险的患者）。保持患者头部抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。维持水、电解质及酸碱平衡，避免低钠血症。保证充足营养支持，早期可给予肠内营养。

颅内压增高的处理：

颅内压（ICP）增高是急性颅脑损伤患者死亡和致残的主要原因之一。对于存在颅内高压风险或已出现颅内高压表现（如意识障碍加重、瞳孔异常、ICP监测值升高）的患者，需积极干预。

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