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电子病历书写规范

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，也是医院信息化建设的重要组成部分。规范的电子病历书写有助于提高医疗质量、保障医疗安全、促进医疗信息共享。以下是电子病历书写的详细规范：

基本要求

1.合法性与规范性：电子病历的书写应当符合国家相关法律法规、部门规章和诊疗规范的要求。严格遵循《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等规定，确保病历内容合法合规。

2.客观真实性：电子病历必须客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录患者的病情和诊疗过程。严禁虚构、篡改病历内容，保证病历能够真实反映患者的实际情况。

3.时效性：各项记录应当在规定的时间内完成。例如，门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时书写；住院病历中的入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成等。

4.格式统一：医院应制定统一的电子病历模板，规范病历的格式和内容。模板应涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划等必要项目，确保病历格式的一致性和规范性。

5.权限管理：医院信息系统应具备完善的用户权限管理功能，严格控制不同用户对电子病历的访问、书写、修改和删除权限。只有经过授权的医务人员才能进行相应的操作，防止病历信息被非法篡改或泄露。

内容规范

1.患者基本信息

-一般项目：准确记录患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等信息。姓名应与有效身份证件一致；年龄应写明具体岁数，婴幼儿应记录到月、日。

-联系方式：详细记录患者的联系电话和地址，以便在需要时能够及时与患者或其家属取得联系。

2.主诉

-定义：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

-书写要求：主诉应简明扼要，一般不超过20个字。应使用规范的医学术语，避免使用诊断术语。例如，“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”，而不应写成“慢性支气管炎3年，加重1周”。

3.现病史

-起病情况与患病的时间：详细记录起病的缓急、患病的具体时间。如“于2024年5月10日无明显诱因突然出现胸痛”。

-主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。例如，“上腹部隐痛，呈持续性，进食后加重，伴恶心、呕吐”。

-病因与诱因：尽可能了解并记录可能的病因和诱因，如外伤、感染、饮食、情绪等。

-病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、缓解还是有其他变化，以及是否出现了新的症状。

-伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对疾病的诊断具有重要意义。

-诊治经过：记录患者在本次就诊前已经接受的检查、诊断和治疗情况，包括检查结果、使用的药物名称、剂量、疗效等。

-病程中的一般情况：记录患者在患病期间的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况。

4.既往史

-定义：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

-书写要求：详细记录患者既往的疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物及食物过敏史等。对于既往疾病，应记录疾病的名称、诊断时间、治疗情况和转归。例如，“10年前曾患急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后恢复良好”。

5.个人史

-社会经历：记录患者的出生地、居住地区和职业，以及是否到过疫区等。

-职业及工作条件：记录患者的职业、工作环境，是否接触有毒有害物质等。

-习惯与嗜好：记录患者的吸烟、饮酒情况，以及其他特殊的生活习惯和嗜好。

-冶游史：对于有性传播疾病可能的患者，应详细询问冶游史。

6.家族史

-定义：家族史是指患者家族中有关成员的健康和疾病情况。

-书写要求：记录父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，是否患有与患者类似的疾病，以及家族中是否有遗传性疾病等。对于已故的家族成员，应记录死亡原因和年龄。

7.体格检查

-生命体征：准确记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。

-一般情况：描述患者的发育、营养、神志、体位、面容、表情等一般情况。

-头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等检查：按照系统顺序进行详细检查，并记录检查结果。检查结果应使用规范的术语和数据，如“双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏”。

8.辅助检查

-记录要求：记录患者本次就诊前已经进行的实验室检查、影像学检查等辅助检查结果。应注明检查的时间