电子病历书写规范标准.docxVIP

电子病历书写规范标准

电子病历是临床医务人员通过电子设备记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗等医疗过程的数字化医疗记录，它不仅是医疗信息的重要载体，也是医疗质量、医疗安全的重要保障。为了规范电子病历的书写，提高电子病历的质量，特制定以下。

基本要求

1.合法性：电子病历的书写应当符合国家相关法律法规和医疗行业的规章制度，确保病历的合法性和有效性。

2.真实性：电子病历应当客观、真实地记录患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或伪造病历内容。

3.准确性：病历中的各种数据、信息应当准确无误，使用规范的医学术语和计量单位，避免模糊不清或歧义的表述。

4.完整性：电子病历应当涵盖患者从就诊到出院的全过程信息，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化、护理记录等，确保病历内容的完整性。

5.及时性：电子病历应当及时书写，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记等，以保证病历能够及时反映患者的病情变化和诊疗情况。

6.规范性：电子病历的格式、内容和书写要求应当符合统一的规范标准，文字表述应当通顺、简洁、易懂，标点符号使用正确，避免错别字和语病。

内容规范

首页

1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式、身份证号、医保类型等，应当填写准确、完整。

2.入院信息：记录患者入院日期、入院途径（急诊、门诊等）、入院诊断等。

3.出院信息：填写患者出院日期、出院诊断、出院情况（治愈、好转、未愈、死亡等）、是否有医院感染等。

4.费用信息：明确患者的总费用、自费费用、医保报销费用等。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应当简洁明了，一般不超过20个字。主诉应当能够准确反映患者的主要症状或体征及其发生的时间，避免使用诊断术语。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴喘息1周”。

现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况，是病历的重要组成部分。现病史应当按照时间顺序详细记录以下内容：

1.起病情况与患病的时间：记录起病的缓急、患病的具体时间。

2.主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。

3.病因与诱因：尽可能询问并记录可能的病因和诱因，如外伤、感染、饮食、情绪等。

4.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、缓解还是有其他变化，以及是否出现了新的症状。

5.诊疗经过：记录患者在本次就诊前已经接受的诊断和治疗情况，包括检查项目、检查结果、治疗方法、治疗效果等。

6.病程中的一般情况：记录患者在患病期间的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况。

既往史

既往史是指患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，包括传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。对于既往疾病，应当记录疾病的名称、诊断时间、治疗情况和转归等。

个人史

个人史主要记录患者的生活习惯、职业、毒物接触史、冶游史等。例如，是否吸烟、饮酒，吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的种类、饮酒量等；职业是否接触有毒有害物质等。

家族史

家族史是指患者家族中成员的健康状况和疾病情况，重点记录与遗传有关的疾病和传染病。应当询问患者父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，是否患有相同或类似的疾病。

体格检查

体格检查应当按照系统顺序进行全面、细致的检查，并记录检查结果。检查内容包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（发育、营养、神志等）、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等。检查结果应当使用规范的医学术语描述，如“双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏”。

辅助检查

辅助检查包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。应当记录检查的项目、检查日期、检查结果等。对于重要的检查结果，应当进行分析和说明。例如，血常规检查显示白细胞计数升高，应当分析可能的原因是感染还是其他因素。

诊断

诊断应当明确、准确，包括初步诊断和确定诊断。初步诊断是指患者入院时根据患者的症状、体征和初步检查结果做出的诊断；确定诊断是指经过进一步检查和治疗后明确的诊断。诊断应当按照主次顺序排列，主要诊断应当是患者本次就诊的主要疾病。

病程记录

病程记录是对患者病情变化、诊疗过程和治疗效果的连续记录，应当及时、准确、详细。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、转科记录、抢救记录等。

1.首次病程记录：应当在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

2.日常病程记录：根据患者的病情变化情况，一般每天至少记录1次，病情稳定的