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多重耐耐药菌管理协作制度

为有效应对多重耐药菌（MDROs）感染防控挑战，强化多部门协同联动，切实降低医院内传播风险，保障患者安全，结合医院实际运行特点，制定本协作制度。本制度以“预防为主、精准防控、部门联动、持续改进”为原则，覆盖监测预警、感染控制、资源调配、培训宣教、效果评价等全流程环节，明确各相关部门职责与协作机制，构建系统化、规范化的MDROs管理体系。

一、组织架构与职责分工

成立医院MDROs管理协作小组（以下简称“协作小组”），由分管医疗的副院长担任组长，成员包括医院感染管理科（以下简称“院感科”）、临床科室（各住院及门诊科室）、微生物实验室、药学部、护理部、后勤保障部、信息中心等部门负责人。协作小组统筹协调全院MDROs防控工作，每季度召开一次例会（特殊情况可临时召开），审议防控策略、分析阶段性问题、部署改进措施。

院感科作为核心协调部门，负责制定MDROs防控技术规范，监督各部门执行情况；组织开展全院性感染防控培训与考核；汇总分析监测数据，形成季度、年度防控报告；牵头处理MDROs暴发事件。

临床科室是防控主体，需落实患者MDROs筛查、隔离措施、诊疗操作规范；配合院感科完成病例调查与环境采样；参与本科室医务人员防控培训及患者/家属宣教。

微生物实验室承担MDROs检测与预警职责，需严格执行标本采集规范与检测标准，确保结果准确性；对检出MDROs的标本，在报告出具后2小时内通过医院信息系统（HIS）向院感科及患者所在科室发送预警提示；定期统计MDROs检出率、耐药谱等数据，提交协作小组分析。

药学部负责抗菌药物合理使用管理，落实分级管理制度，定期开展处方点评；针对MDROs感染患者，参与临床多学科会诊，制定个体化治疗方案；监测抗菌药物使用强度（DDDs）与耐药性关联数据，为调整用药策略提供依据。

护理部负责督导临床护理环节的防控措施落实，包括手卫生执行、隔离标识管理、防护用品使用等；将MDROs防控纳入护理质量考核体系，定期反馈问题并督促整改；组织护理人员专项培训，提升防控技能。

后勤保障部负责医疗环境清洁消毒的监督与支持，制定MDROs感染患者诊疗区域的清洁消毒专项方案（如增加高频接触表面消毒频次至每日4次，使用含氯消毒液浓度≥500mg/L）；保障防护用品、消毒物资的及时供应；配合院感科完成环境微生物监测采样。

信息中心负责完善HIS系统功能，实现MDROs检测结果自动预警、隔离患者电子标识、多部门数据共享等功能；确保预警信息实时推送至临床科室、院感科及微生物实验室终端，避免信息滞后。

二、监测与预警机制

（一）主动筛查与被动监测结合

1.重点人群筛查：对新入院患者（尤其是ICU、呼吸科、神经外科等高危科室）、有MDROs定植/感染史患者、接受广谱抗菌药物治疗＞7天患者，入院24小时内采集相关标本（如咽拭子、痰、尿液等）进行MDROs筛查。

2.目标性监测：针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等重点MDROs，开展持续监测，统计科室分布、感染部位、高危因素等数据。

3.环境监测：对MDROs感染患者病房、ICU、血液透析室等重点区域，每季度进行环境表面（如床栏、床头柜、输液架等）微生物采样，若检出目标菌，立即指导后勤部门强化消毒并追踪来源。

（二）分级预警响应

根据MDROs的传播风险与耐药程度，划分三级预警：

-一级预警（高风险）：检出CRE、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）等，要求科室在接到预警后30分钟内落实接触隔离措施，院感科2小时内完成现场核查，48小时内完成感染源追溯。

-二级预警（中风险）：检出MRSA、VRE等，科室需在1小时内启动隔离，院感科24小时内完成督导。

-三级预警（低风险）：检出其他MDROs（如产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌，ESBLs），科室2小时内完成隔离标识更新，院感科48小时内抽查落实情况。

所有预警信息通过HIS系统自动生成电子工单，同步推送至科室主任、护士长及院感科专职人员手机端，确保响应时效。

三、感染防控核心措施

（一）隔离管理规范

1.隔离标识：MDROs感染/定植患者病房门口悬挂统一的接触隔离标识（黄底黑字），标注“接触隔离”及注意事项（如“进入前戴手套、穿隔离衣，离开前脱卸并手卫生”）。

2.病房选择：优先安排单人间隔离；无单人间时，可将同类型MDROs患者安置于同一病房（床间距≥1.2米），禁止与免疫功能低下、开放伤口患者同室。

3.诊疗操作：尽量集中进行诊疗护理操作，减少人员出入；使用专用诊疗器械（如血压计、听诊器），若需共用，用后立即用75%乙醇擦拭消毒。