儿科病历书写范文2025.docx

儿科病历书写范文2025

患儿XXX，男，3岁6个月，因“发热伴咳嗽5天，加重伴喘息1天”于2025年3月12日15:30由急诊收入院。患儿家属代述病史，可靠。

一、现病史

患儿5天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，渐升至38.5℃（未测最高体温），呈不规则热，无寒战、抽搐。同时出现单声干咳，日咳约10余次，无犬吠样咳或鸡鸣样回声。家长予口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”（具体剂量不详），热峰未降，咳嗽频率增至日20-30次，渐有痰鸣，未咳出痰液。3天前就诊社区诊所，查血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞38%，C反应蛋白（CRP）8mg/L（参考值0-10mg