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医疗服务合同（含隐私保护条款）

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者/就医者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

（如患者为未成年人或无行为能力人，需添加法定代理人/监护人信息及授权情况）

法定代理人/监护人姓名：[法定代理人/监护人姓名]

与患者关系：[关系]

身份证号码：[法定代理人/监护人身份证号码]

地址：[法定代理人/监护人住址]

联系电话：[法定代理人/监护人联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华

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