介入手术室质量与安全监测指标(修.docxVIP

20XX年第四次修订

介入手术室质量与安全监测指标

序号

项目

监测指标

目标值

监测频次

20XX年*月

1

介入工作质量

介入总例数

每月一次

2

肿瘤介入例数

每月一次

3

外周造影例数

每月一次

4

脑血管造影例数

每月一次

5

冠脉造影例数

每月一次

6

冠脉支架例数

每月一次

7

急诊

每月一次

8

择期

每月一次

9

患者安全指标

介入诊疗病例适应症符合率

100%

每月一次

10

血管造影严重并发症

≤0.5%

每月一次

11

危重抢救例数

每月一次

12

危重抢救总次数

每月一次

13

危重症抢救成功率（成功次数/总次数）

≥80%

每月一次

14

死亡例数

每月一次

15

介入诊疗技术相关死亡率

≤0.5%

每月一次

16

介入术后患者诊疗效果随访率

≥90%

每月一次

17

死亡病例讨论率

100%

每月一次

18

疑难病例讨论率

100%

每月一次

19

手术部位标记率

100%

每月一次

20

手术核查、手术风险评估执行率

100%

每月一次

XX

不良事件上报例数

每月一次

22

职业安全防护

工作人员放射防护

100%

每月一次

23

患者放射防护

100%

每月一次

24

医院感染指标

医院感染率

≤8%

每月一次

25

手卫生知晓率

100%

每月一次

26

手卫生依从性

100%

每月一次

27

手卫生正确率

100%

每月一次

28

病区药品管理

高危药品管理符合规定

每月一次

29

急救药品管理符合规定

每月一次

30

医学装备管理

急救类、生命支持类设备完好率

100%

每月一次

31

计量器具监测合格标志、在有效期内

100%

每月一次

32

胸痛中心

实施PPCI月平均入门-导丝通过时间

≤90min

每月一次

33

急诊PCI的STEMI患者导管室激活时间

＜30min

每月一次

科室负责人签字：