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关节腔注射的知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________科别：________床号：________临床诊断：________

您因________（简要描述病情，如“右膝关节反复疼痛伴活动受限6月，经口服药物及物理治疗效果不佳，影像学提示关节间隙变窄、软骨损伤”）需接受关节腔注射治疗。为保障您的权益，现将该操作的相关信息向您详细说明，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、操作名称及目的

本次操作名称为“________关节腔注射术”（填写具体关节，如右膝关节），拟注射药物为________（填写具体药物名称及规格，如“玻璃酸钠注射液2.5ml（含玻璃酸钠25mg）”或“复方倍他米松注射液1ml（含二丙酸倍他米松5mg、倍他米松磷酸钠2mg）”）。操作目的为：通过向关节腔内直接注入药物，达到缓解关节疼痛、减轻炎症反应、改善关节功能或促进软骨修复等效果，适用于________（填写具体适应症，如“骨关节炎、类风湿关节炎活动期、创伤性关节炎急性期积液控制后”等）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

经临床评估，您符合以下适应症（勾选或描述具体项）：

□关节持续疼痛（VAS评分≥4分），影响日常活动（如行走、上下楼梯）；

□关节肿胀（浮髌试验阳性/超声提示关节腔积液），经口服非甾体抗炎药或物理治疗后无明显缓解；

□影像学（X线/CT/MRI）提示关节软骨损伤、关节间隙狭窄或滑膜炎；

□其他：________（如“关节镜术后软骨修复期辅助治疗”）。

（二）禁忌症

尽管已评估您无绝对禁忌症，但需向您说明以下可能增加风险的情况（若存在需特别标注）：

绝对禁忌症（存在任一情况则禁止操作）：

□注射部位皮肤或软组织存在感染（如疖肿、蜂窝织炎）或全身感染未控制（如发热、白细胞升高）；

□严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、国际标准化比值INR＞2.5）；

□对拟注射药物成分过敏（如玻璃酸钠过敏史、糖皮质激素过敏史）；

□其他：________（如“关节结核活动期”）。

相对禁忌症（存在时需权衡利弊，操作风险可能增加）：

□糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖＞10mmol/L或糖化血红蛋白＞8%）；

□严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全（如心功能Ⅲ级、血肌酐＞265μmol/L）；

□长期使用免疫抑制剂或激素（如泼尼松≥10mg/日持续＞3月）；

□其他：________（如“妊娠或哺乳期”）。

若您存在上述未提及的特殊病史（如癫痫、哮喘等），请立即告知医生。

三、操作过程及时间

操作将在________（如“门诊治疗室”或“超声引导室”）进行，预计耗时约15-30分钟，具体步骤如下：

1.术前准备：您需采取舒适体位（如仰卧位，膝关节伸直），暴露注射部位；医生会清洁局部皮肤（用碘伏消毒3遍，范围直径≥15cm），铺无菌洞巾；

2.定位与麻醉：医生通过触诊（或超声引导）确定关节腔穿刺点（如膝关节常用髌韧带外侧入路）；若需局部麻醉，会先注射少量利多卡因（可能有短暂刺痛）；

3.穿刺与注药：使用21-25G穿刺针沿定位方向缓慢进针，突破关节囊时有“落空感”；若有关节积液，医生会先抽取部分液体送检（如常规、生化、细菌培养）；确认针在关节腔内后，缓慢注入药物（推注时可能有酸胀感）；

4.术后处理：拔针后用无菌纱布按压穿刺点3-5分钟（避免揉搓），覆盖无菌敷贴；您需在观察室休息15-30分钟，无不适后方可离院。

四、可能的风险与并发症

尽管医生会严格遵循无菌操作规范并采取预防措施，但任何医疗操作均存在一定风险。关节腔注射可能出现以下并发症（不限于）：

1.局部疼痛或不适：穿刺时可能有短暂刺痛（疼痛评分约2-4分）；术后1-3天注射部位可能出现酸胀感，多可自行缓解；若疼痛持续加重（如VAS评分＞6分），需及时返院排查感染或其他问题。

2.出血或血肿：穿刺可能损伤局部毛细血管，导致皮下瘀斑（约1-2周吸收）；罕见关节腔积血（表现为关节肿胀突然加重、皮温升高），需穿刺抽吸血肿并加压包扎。

3.感染：虽严格无菌操作，仍有0.01%-0.1%的感染风险（与操作环境、患者免疫力相关）；表现为术后2-7天注射部位红肿热痛、关节活动受限、发热（体温＞38℃）；若确诊化脓性关节炎，需立即抽取关节液培养+药敏，静脉使用抗生素，严重时需关节镜冲洗。

4.药物相关反应：

-若注射玻璃酸钠：可能出现“注射后反应”（约1-3%患者），表现为关节肿胀、疼痛加重，多在24-48小时内自行缓解；

-若注