压力性损伤诊疗及护理规范 (一).pdfVIP

2018最新压力性损伤诊疗及护理规范

一压力性损伤定义1

二压力性损伤发生的危险因素1

（一）患者发生压力性损伤的危险因素1

（二）患者发生压力性损伤危险的潜因素1

三压力性损伤发生的高危人群1

四压力性损伤好发部位2

五压力性损伤分期及临床表现2

六预防压力性损伤及护理规范4

-（）评估4

（二）预防措施4

三（）压力性损伤护理规范6

七压力性损伤护理管理组织9

八压力性损伤管理小组职责9

九压力性损伤的报告10

十压力性损伤护理会诊11

十一压力性损伤的护理质量控制12

一、压力性损伤定义

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软

组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。

损伤是由于强烈和/或长期存的压力或压力联合剪切力导致。软组

织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症

以及软组织情况的影响。

（一）患者发生压力性损伤的危险因素

L营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，

营养摄入和体重

2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管

系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况

3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素

4.高龄

（二）患者发生压力性损伤危险的潜因素：

1.摩擦力和剪切力

2.感知觉

3.活动能力

4.全身营养状况

5.移动能力

6.体温

三、压力性损伤发生的高危人群

L老年人

2.神经系统疾病患者

3.肥胖或消瘦者

4.使用镇定剂的患者

5.水肿患者

6•疼痛患者

7,石膏固定患者

8.营养不良、贫血及糖尿病患者

9.大、小便失禁患者

10.发热患者

11.因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、麟尾部、足跟

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖

器（男性）

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髓部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胭窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床表现

据美国国家压疮顾问小组N（PUAP）2016年更新的压力性损伤

分期如下：

1期：指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指

压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先

2（期压力性损伤）

3期：全层皮肤缺失

全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/

或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域

会发展成深部伤口C可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱,

韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则

为不可分期压力性损伤。

3（期压力性损伤）

4期：全层皮肤和组织缺失

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、

软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/

或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂

掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

4期压力性损伤

不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失

的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是

4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完

整无红斑和波动感）不应去除。

（腐肉与焦痂完全覆盖）