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压力性损伤诊疗与护理规范

1、定义

压力性损伤(Pressureinjury):压力性损伤是位于骨突隆处，医疗或

其他器械下的皮肤和/或组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放

性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压

力联合剪切力导致。组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环

境、营养、灌注，合并症以及组织情况的影响。

2.好发部位

压力性损伤多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌

层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系.

仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤

其好发于舐尾部。

侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、骸骨、股骨粗隆、膝关节的

内外侧及内外踝处.

俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男

性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处.

3、高危人群

易发生压力性损伤的高危人群包括:①老年人或肥胖者;②瘦弱、营

养不良、贫血、糖尿病患者;③意识不清、痴呆和服用镇静剂患者:④瘫

痪或水肿或发热或疼痛患者;⑤大小便失禁患者:⑥因医疗护理措施(如

制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者.

4、危险因素

易发生压力性损伤的危险因素包括：（一）活动受限：（二）体温升

高;（三）意识状态改变成感觉障碍:（四）应用矫形器械:（五）营养不良或

水代谢紊乱;（六）药物影响；（七）皮肤曼潮湿刺激:（八）全身缺氧。

5、压力性损伤分期及临床表现

1期压力性损伤:皮肤完整，指压不变白的红班局部皮肤完好，出现压

之不变白的红斑，在肤深的区域表现有所不同。出现指压不变白的

红斑或感觉、温度、硬度改变可早于外观变化，但其颜可能与周围

皮肤不同。

2期压力性损伤涪B分皮层缺失，真皮层暴露部分皮层缺失，伴真皮暴

露，创面有活力，呈粉红或红，湿润，也可表现为完整的或破裂

的浆液性水疱。脂肪组织不可见，深部组织不可见。无肉芽组织、腐

肉及焦痂。

3期压力性损伤:全层皮肤损伤全皮层缺失，溃疡可见皮下脂肪，通常

可见肉芽组织和伤口边缘卷曲，可出现腐肉和/或焦痴。

4期压力性损伤:全层皮肤及组织缺失全层皮肤和组织缺失，并伴有

筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼的暴露或可直接触及。可出现

腐肉和/或焦痴,通常会有边缘卷曲、潜行和/或簧道

不可分期压力性损伤:掩盖的全皮层组织缺失全层皮肤和组织缺

失，因创面被腐肉或焦痴掩盖，溃疡内组织损伤程度难以确实。当扁

内或焦痴被去除，可显示3期或4期压力性损伤.

深部组织压力性损伤:持续存在指压不变白的深红，栗或紫皮

肤改变.完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、福红或紫

变化成表皮分离后虎暗红伤口床成充血性水袍。疼痛和温度的变

化往往先于颜的改变。

6、压力性损伤的处理：

对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括:分析危险因素、

降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制

疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

1期压力性损伤:Braden计分并上报，整体减压，局部保护，

加强防护措施，预防其他部位压力性损伤,增加翻身次数，避免摩擦、

潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机

体的抵抗力，动态观察结果，根据结果调整护理措施。