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中医特色个案护理：肝郁脾虚型功能性消化不良患者张某的护理实践

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，主诉“反复胃脘胀痛伴嗳气6月余，加重3天”，于2025年2月18日入住我院中医脾胃科。患者职业为软件工程师，长期伏案工作，平均每日工作时长10小时以上，既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者6月前无明显诱因出现胃脘部胀痛，呈阵发性，餐后加重，伴嗳气频繁，偶有反酸，情绪烦躁时症状明显。曾于外院行胃镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎”，幽门螺杆菌检测阴性，服用奥美拉唑等药物后症状缓解，但停药后反复发作。3天前因项目deadline熬夜后症状加重，胃脘胀痛持续不缓解，嗳气频作，食欲不振，遂来我院就诊。

（三）中医四诊评估

望诊：神志清楚，精神倦怠，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白微腻，舌体略胖有齿痕。

闻诊：嗳气声低沉，无特殊气味，语声略低微。

问诊：胃脘胀痛，胁肋胀闷，纳差，每日进食量约为正常时的1/2，大便溏薄，每日1-2次，小便正常，夜寐欠安，入睡困难，易醒，醒后难以复眠，近1周平均每日睡眠时间约4小时。自觉乏力，体重近3月下降约3kg。

切诊：脉弦细，胃脘部按之柔软，轻压痛，无反跳痛。

（四）辅助检查数据

胃镜复查（2025年2月17日）：胃黏膜充血水肿，未见溃疡及出血点，病理活检提示慢性炎症细胞浸润（+）。

腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。

血常规：白细胞计数5.6×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围。

肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。

焦虑抑郁量表评分：焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁）。

（五）中医辨证

根据患者症状及体征，辨证为肝郁脾虚证。肝气郁结，气机不畅，故见胃脘胀痛、胁肋胀闷、嗳气；脾虚失运，水谷不化，故纳差、便溏；脾虚气血生化不足，故面色萎黄、乏力；肝郁化火，扰动心神，故夜寐欠安。

二、护理问题与诊断

（一）主要护理问题

胃脘胀痛：与肝气郁结，气机阻滞，脾胃运化失常有关。患者目前胃脘部持续胀痛，VAS评分7分（0-10分评分法），影响日常生活。

纳呆：与脾虚失运，胃不受纳有关。患者每日进食量约300g，低于正常需求量，体重呈下降趋势。

睡眠形态紊乱：与肝郁化火，心神不宁有关。患者入睡困难，夜间易醒，睡眠时长不足5小时。

焦虑情绪：与病情反复，工作压力大有关。SAS评分62分，表现为烦躁、注意力不集中。

活动无耐力：与脾虚气血不足有关。患者稍事活动即感乏力，日常工作效率下降。

（二）次要护理问题

知识缺乏：缺乏对功能性消化不良中医调护知识的了解，如饮食禁忌、情志调节方法等。

潜在并发症风险：长期纳差可能导致营养不良，需警惕低蛋白血症等。

三、护理计划与目标

（一）总体目标

通过中医特色护理干预，缓解患者胃脘胀痛、纳差等症状，改善睡眠质量，调节情志，提高生活质量，促进患者康复。

（二）具体目标

1周内患者胃脘胀痛VAS评分降至3分以下，发作频率减少50%。

5天内患者每日进食量增加至500g以上，食欲明显改善。

3天内患者入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以下，每日睡眠时间达到6小时以上。

1周内SAS评分降至50分以下，焦虑情绪明显缓解。

2周内患者乏力症状减轻，能够胜任日常工作，活动耐力提高。

出院前患者能复述3项以上中医调护知识，掌握2种情志调节方法。

住院期间及出院1月内无营养不良等并发症发生。

（三）护理计划要点

情志护理：采用移情易性法、音乐疗法等，调节患者情绪。

饮食护理：根据肝郁脾虚证特点，制定个性化饮食方案，指导患者合理膳食。

中医技术操作：实施穴位按摩、艾灸、中药外敷等中医特色护理技术。

生活起居护理：指导患者规律作息，适当运动。

健康宣教：向患者普及疾病相关知识及中医调护方法。

四、护理过程与干预措施

（一）情志护理

移情易性法：每日与患者交流30分钟，引导其倾诉工作压力及对病情的担忧，鼓励患者培养兴趣爱好，如书法、绘画等，转移注意力。提供书法工具，指导患者每日练习15分钟。

音乐疗法：根据患者喜好，选择舒缓的古典音乐，如《春江花月夜》《平湖秋月》等，每日午餐后及睡前播放30分钟，调节情志。

情志疏导：邀请康复患者分享经验，帮助患者树立战胜疾病的信心。每周组织1次病友交流会，让患者之间相互交流感受与心得。

（二