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肿瘤重症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，68岁，于2025年1月5日因“肺癌晚期伴多处转移，呼吸困难加重3天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。

（二）病情发展

患者于2024年3月因“咳嗽、咳痰伴痰中带血1个月”就诊，行胸部CT检查示：右肺上叶占位性病变，大小约4.5cm×5.0cm，考虑肺癌。进一步行纤维支气管镜检查+病理活检，诊断为右肺鳞状细胞癌。2024年4月至2024年10月行6周期化疗（吉西他滨+顺铂方案），化疗期间出现恶心、呕吐、白细胞降低等不良反应，经对症处理后缓解。2024年11月复查胸部CT示：右肺病灶较前缩小至2.0cm×2.5cm，但出现纵隔淋巴结转移及骨转移（腰椎、肋骨）。2024年12月起患者出现右侧胸部及背部疼痛，呈持续性，VAS评分5-6分，口服氨酚羟考酮片止痛治疗。近3天患者呼吸困难加重，稍活动即感气促，为进一步诊治入院。

（三）入院检查数据

体格检查：T36.8℃，P102次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神差，消瘦，体型消瘦，体重45kg，身高170cm，BMI15.6kg/m2。口唇轻度发绀，右侧胸廓饱满，语颤减弱，右肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。腰椎及右侧肋骨压痛明显。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞3.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白90g/L，血小板150×10?/L。生化检查：白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐85μmol/L，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）85ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.5ng/ml。

影像学检查：胸部CT示：右肺上叶肺癌病灶，大小约3.0cm×3.5cm，较前增大；右侧胸腔中等量积液；纵隔淋巴结肿大；腰椎、右侧肋骨可见骨质破坏。心电图示：窦性心动过速。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损：与肺组织受压、胸腔积液、肿瘤阻塞气道有关

患者入院时SpO?88%（未吸氧状态），呼吸频率26次/分，口唇轻度发绀，稍活动即感气促，胸部CT示右侧胸腔中等量积液，右肺上叶肺癌病灶存在。

（二）急性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜及骨转移有关

患者主诉右侧胸部及背部持续性疼痛，VAS评分7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠，腰椎及右侧肋骨压痛明显，胸部CT示腰椎、右侧肋骨可见骨质破坏。

（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关

患者BMI15.6kg/m2，白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，血红蛋白90g/L，体型消瘦，精神差，自述近1个月食欲明显下降，进食量减少。

（四）焦虑：与疾病预后差、疼痛、呼吸困难有关

患者入院后表现为情绪低落，频繁向医护人员询问病情，对治疗缺乏信心，夜间入睡困难。

（五）潜在并发症：感染、深静脉血栓、压疮等

患者白细胞3.2×10?/L，机体抵抗力低下；长期卧床可能性大，活动减少；营养状况差，存在感染、深静脉血栓、压疮等并发症的潜在风险。

（六）血糖控制不佳：与疾病应激、药物影响有关

患者空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，高于正常范围，目前处于肿瘤晚期，机体处于应激状态，可能影响血糖控制。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损护理计划与目标

计划：密切监测呼吸功能，给予氧气吸入，协助患者取合适体位，必要时行胸腔穿刺引流术，遵医嘱使用平喘、祛痰药物。

目标：患者SpO?维持在90%-95%，呼吸频率控制在18-24次/分，呼吸困难症状缓解，活动耐力有所提高。

（二）急性疼痛护理计划与目标

计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应，采用非药物止痛方法辅助止痛。

目标：患者疼痛VAS评分降低至3分以下，睡眠质量改善，能够耐受日常活动。

（三）营养失调护理计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予营养支持治疗，监测营养指标变化。

目标：患者体重在1周内不再下降，2周后体