重症监护个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民，因“持续性胸痛伴呼吸困难6小时”于2025年7月15日14:30由救护车送入我院急诊科，经初步诊断为“急性心肌梗死、心源性休克”，当日15:45转入重症监护室（ICU）进行进一步治疗。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/110mmHg，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/日），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖11.0-13.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日饮白酒约250ml。

（二）现病史

患者入院前6小时在田间劳作时突发胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、呼吸困难、濒死感，无恶心呕吐、意识障碍。家属立即拨打120，救护车途中给予吸氧（3L/min）、舌下含服硝酸甘油0.5mg，症状未缓解。入急诊科时，患者面色苍白、四肢湿冷，测血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度86%（吸氧状态下）。急查心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I8.6ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L；血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；血糖15.8mmol/L；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?65mmHg，HCO??16mmol/L，BE-8mmol/L。急诊给予吗啡5mg皮下注射、阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，并建立两条静脉通路快速补液，血压升至95/55mmHg后转入ICU。

（三）入院查体

T37.8℃，P120次/分，R28次/分，BP92/53mmHg，SpO?88%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半卧位。口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢末梢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心动过速，V1-V5导联ST段仍抬高0.2-0.4mV。

心脏超声：左心室扩大，左室射血分数（LVEF）32%，室壁运动不协调，前壁、前间壁运动减弱。

胸部X线片：双肺肺纹理增多、模糊，肺门影增浓，心影增大。

生化检查：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶76U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，氯95mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间35秒。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与急性心肌梗死导致左心功能不全、肺循环淤血有关。依据：患者呼吸困难，呼吸频率28次/分，口唇发绀，血氧饱和度88%（吸氧5L/min），双肺底闻及湿性啰音，血气分析示PaO?65mmHg（吸氧3L/min）。

（二）心输出量减少

与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心律失常有关。依据：患者血压92/53mmHg，心率120次/分，四肢末梢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长，心脏超声示LVEF32%。

（三）体液不足

与心源性休克导致外周血管收缩、摄入不足有关。依据：患者血压低，四肢湿冷，血钠132mmol/L，氯95mmol/L，血气分析示BE-8mmol/L。

（四）疼痛

与心肌缺血、缺氧有关。依据：患者入院前有胸骨后压榨性疼痛，入院后虽经吗啡注射，仍自述胸部不适，表情痛苦。

（五）焦虑

与病情危重、环境陌生、担心预后有关。依据：患者精神紧张，对治疗措施存在疑虑，频繁询问病情。

（六）潜在并发症

心律失常：与心肌缺血、再灌注损伤有关。患者心肌梗死面积较大，存在发生室性心律失常、房颤等风险。

心源性猝死：与严重心肌缺血、心功能不全有关。

电解质紊乱：与进食少、应用利尿剂、体液丢失有关，目前已存在低钾、低钠情况。

感染：与侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管）、机体抵抗力下降有关。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院72小时内）

患者呼吸困难