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锥虫肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，农民，于2025年1月15日因“发热、咳嗽伴呼吸困难3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。长期在非洲某国从事农业种植工作，1个月前回国。

（二）病情描述

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈持续性，伴畏寒、寒战。同时出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳少量白色黏痰，偶有痰中带血丝。近1天来出现呼吸困难，活动后加重，休息时稍缓解。发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，大小便基本正常，体重较前减轻约2kg。

（三）检查数据

体格检查：体温39.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，急性病容，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L。C反应蛋白85mg/L，降钙素原2.5ng/ml。血气分析：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?92%（未吸氧状态）。

病原学检查：痰涂片及培养未发现细菌、真菌。取患者血液及痰液标本进行锥虫检测，发现布氏锥虫滋养体。

影像学检查：胸部X线片示双肺中下野可见散在斑片状模糊阴影。胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及斑片状实变影，以双肺下叶为著，可见少量胸腔积液。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与锥虫感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温39.5℃，且呈持续性高热，伴有畏寒、寒战等症状，血常规中白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白和降钙素原水平也明显升高，均提示存在严重的炎症反应。

（二）清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物增多、痰液黏稠有关。患者出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，偶有痰中带血丝，双肺可闻及散在湿性啰音，说明呼吸道内存在较多分泌物，且排出不畅。

（三）气体交换受损

与肺部炎症导致肺通气和换气功能障碍有关。患者出现呼吸困难、口唇轻度发绀，血气分析显示PaO?65mmHg，SaO?92%（未吸氧状态），胸部影像学检查提示双肺存在炎症病变，这些均表明患者存在气体交换受损的情况。

（四）营养失调：低于机体需要量

与发热、食欲减退有关。患者发病以来食欲减退，摄入的营养物质不足，同时发热导致机体代谢率增加，消耗增多，体重较前减轻约2kg，存在营养失调的问题。

（五）活动无耐力

与呼吸困难、机体消耗增加有关。患者因呼吸困难，活动后症状加重，导致活动能力下降，同时由于营养摄入不足和机体消耗增加，也使得患者容易出现疲劳、活动耐力降低。

（六）焦虑

与疾病的严重程度、对预后的不确定有关。患者病情较重，出现发热、呼吸困难等症状，对自己的病情和预后感到担忧，精神状态差，存在焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；采用物理降温与药物降温相结合的方法控制体温；补充足够的水分，促进散热；观察降温效果及不良反应。

护理目标：患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温，且无因降温引起的不良反应。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：指导患者有效咳嗽、咳痰；给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时进行吸痰操作；保持呼吸道通畅，观察痰液的性质、颜色和量。

护理目标：患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅，双肺湿性啰音减少或消失，痰液的性质和量逐渐恢复正常。

（三）针对气体交换受损

护理计划：给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上；协助患者取舒适体位，如半坐卧位或端坐位，改善呼吸功能；密切观察呼吸频率、节律和深度的变化，监测血气分析指标；遵医嘱给予抗感染、抗炎等药物治疗。

护理目标：患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率、节律和深度恢复正常，PaO?和SaO?维持在正常范围内。

（四）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者的营养状况和饮食喜好；制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；鼓励患者少量多餐，增加营养摄入；必要时给予静脉营养支持。

护理目标：患者食欲逐渐恢复，摄入的营养物质能满足机体需要，体重在1周内不再下降，2周内有所增加。

（五）针对活动无耐力

护理计划：根