纵隔肿瘤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，52岁，已婚，农民。因“胸闷、胸痛伴咳嗽2月余，加重1周”于2024年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日约2两白酒。家族中无类似疾病患者。

（二）病情发展

患者2月余前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈阵发性隐痛，位于胸骨后，每次持续约数分钟至半小时不等，休息后可缓解，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、发热、盗汗等症状。患者未予重视，未行特殊治疗。1周前上述症状加重，胸痛变为持续性，程度较前加剧，影响睡眠，咳嗽较前频繁，遂来我院就诊。

（三）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，左侧胸壁压痛阳性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

胸部CT（2024年3月9日）：前纵隔可见一大小约5.2cm×4.8cm×6.0cm的软组织肿块影，边界尚清，密度不均匀，增强扫描可见不均匀强化，与周围组织分界欠清，邻近胸骨及左侧胸膜受侵。双肺野清晰，未见明显结节及实变影。纵隔内可见多个肿大淋巴结，最大者直径约1.5cm。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L；肾功能：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）18.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml。

病理检查（经皮穿刺活检）：（纵隔肿瘤）符合鳞状细胞癌。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯胸壁及周围组织有关

患者主诉胸痛剧烈，呈持续性，视觉模拟评分（VAS）为7分，影响睡眠和日常活动。

（二）气体交换受损：与肿瘤压迫气道有关

患者出现胸闷、咳嗽等症状，呼吸频率20次/分，听诊双肺呼吸音粗。

（三）焦虑：与疾病诊断、治疗效果及预后不确定有关

患者表现为情绪低落、失眠、对治疗缺乏信心，频繁向医护人员询问病情。

（四）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关

患者近2月来体重下降约5kg，进食量较前减少1/3。

（五）潜在并发症：出血、感染、气胸等，与肿瘤侵犯周围组织及穿刺检查有关

患者肿瘤与周围组织分界欠清，邻近胸骨及左侧胸膜受侵，存在出血、感染等风险。

（六）知识缺乏：与对纵隔肿瘤的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关

患者及家属对疾病的相关知识知之甚少，对治疗和护理存在诸多疑问。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

目标：患者疼痛VAS评分控制在3分以下，不影响睡眠和日常活动。

计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等。

（二）改善气体交换

目标：患者胸闷、咳嗽症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上。

计划：密切观察呼吸情况，协助患者取舒适体位，遵医嘱给予止咳、平喘药物；必要时给予氧气吸入。

（三）缓解焦虑

目标：患者情绪稳定，睡眠改善，能积极配合治疗和护理。

计划：与患者及家属建立良好的沟通关系，耐心倾听其诉说，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强其治疗信心。

（四）改善营养状况

目标：患者体重在1个月内增加1-2kg，进食量恢复至病前水平。

计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划；鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物；必要时给予静脉营养支持。

（五）预防并发症

目标：患者住院期间不发生出血、感染、气胸等并发症。

计划：密切观察患者的生命体征及病情变化，观察穿刺部位有无出血、渗血；保