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单孔腹腔镜手术个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，汉族，某中学教师，已婚，育有1子，家庭支持系统良好。患者因“反复右上腹疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院，入院时意识清楚，精神尚可，自行步入病房。住院号：202XXXXX，医保类型：城镇职工基本医疗保险。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，疼痛可放射至右肩背部，进食油腻食物后疼痛明显加重，休息后可部分缓解，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无皮肤、巩膜黄染，未予系统诊治。1周前患者上述疼痛症状加重，疼痛频率增加至每日发作1-2次，疼痛程度较前加剧，影响夜间睡眠，伴轻微恶心，无呕吐，为求进一步治疗就诊于我院，门诊完善腹部超声检查后以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入我科。患者自发病以来，食欲稍减退，睡眠质量下降，二便正常，近3个月体重无明显变化（体重维持在62kg左右）。

（三）既往史

高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制稳定，入院时血压135/85mmHg。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认药物过敏史（包括抗生素、局麻药等），否认食物过敏史。

否认手术史（包括腹腔手术、体表手术等），否认外伤史，否认输血史。

预防接种史随当地计划执行，末次接种时间为202X年X月（流感疫苗）。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高165cm，体重62kg，BMI22.9kg/m2，营养状况良好，体型匀称；意识清楚，语言表达流利，对答切题；表情略显痛苦，因右上腹疼痛偶有皱眉动作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性良好；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）；肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音。

脊柱与四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩痛；四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、膝反射等），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征等），四肢感觉、运动正常。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比28%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞沉降率12mm/h（参考值0-20mm/h）。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L，轻度升高），总胆红素19μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.8μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），总蛋白72g/L（参考值65-85g/L），白蛋白43g/L（参考值40-55g/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L，轻度升高），胆固醇5.2mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮5.1mmol/L（参考值2.86-7.14mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110m