腹腔镜妇科手术个案护理.docxVIP

腹腔镜妇科手术个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，36岁，已婚，G1P1，职业为教师，户籍地为XX省XX市，于202X年X月X日因“发现子宫肌瘤3年，经期延长伴经量增多6个月”入院。患者无吸烟、饮酒史，规律作息，每日运动约30分钟（散步为主），饮食均衡，否认家族性遗传病史，丈夫及子女身体健康，家庭支持系统良好。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，体重指数（BMI）22.1kg/m2，属正常范围。

（二）主诉与现病史

患者主诉“发现子宫肌瘤3年，经期延长伴经量增多6个月”。3年前常规体检行妇科B超检查，提示子宫前壁低回声结节，大小约2.0cm×1.8cm，边界清，当时无经期异常、腹痛、腰酸等不适症状，遵医嘱每6个月复查1次B超，肌瘤缓慢增大。6个月前无明显诱因出现经期延长，从既往5-6天延长至8-10天，经量较前增多约1/3，每日需更换卫生巾6-8片（既往3-4片），偶有头晕、乏力，活动后症状稍明显，无腹痛、发热、阴道异常分泌物、性交疼痛等表现。期间自行口服“乌鸡白凤丸”调理1个月，症状无改善，为进一步治疗就诊于我院，门诊复查B超提示肌瘤增大至5.5cm×4.8cm×4.2cm，以“子宫肌瘤”收入妇科病房。

（三）既往史与过敏史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；2018年因“足月妊娠”行剖宫产术，术后恢复良好，无并发症；无其他手术、外伤史，无输血史；否认食物过敏史，青霉素皮试阳性（2015年体检时发现），无其他药物过敏史；预防接种史随当地计划执行，无遗漏。

（四）身体评估

全身评估：患者神志清楚，精神尚可，呈轻度贫血貌（面色、睑结膜稍苍白），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，下腹部可见一长约10cm的陈旧性剖宫产瘢痕，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科专科评估：外阴已婚已产型，阴毛分布均匀，无红肿、溃疡；阴道通畅，黏膜光滑，无充血、出血点，分泌物量少，呈白色稀糊状，无异味；宫颈光滑，无柱状上皮异位，无接触性出血，宫颈举痛阴性；子宫前位，增大如孕10周大小，质硬，表面可触及一质硬结节（对应B超提示的肌瘤位置），活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛，宫旁组织软。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白92g/L（参考值115-150g/L，轻度贫血），血小板计数235×10?/L，红细胞压积28.5%；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），白蛋白38.5g/L（参考值35-50g/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间32秒（参考值25-38秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间15秒（参考值12-16秒）；血糖（空腹）5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，均在正常范围。

影像学检查：妇科经阴道+腹部B超（入院前3天，我院门诊）：子宫前壁可见一低回声结节，大小约5.5cm×4.8cm×4.2cm，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，CDFI提示结节周边可见