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莱姆病皮肤损害个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，35岁，公司职员，居住于郊区，否认过敏史、慢性病史及传染病史，既往体健，无手术及输血史。患者日常喜好周末户外徒步，发病前1周曾前往郊外森林公园露营，期间有草丛穿行史，未注意是否被蚊虫叮咬。

（二）发病与就诊经过

患者于露营后3天无明显诱因出现左下肢小腿外侧皮肤瘙痒，次日发现局部出现直径约2cm的淡红色斑疹，无疼痛、渗液，自行涂抹“炉甘石洗剂”后瘙痒无缓解。随后3天内斑疹逐渐扩大，边界清晰，中央区域颜色变浅呈淡粉色，周边为鲜红色，形似“靶心”，最大直径达8cm，同时伴随低热（体温波动于37.8-38.2℃）、乏力及左膝关节轻微酸痛，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。患者察觉症状加重后前往我院皮肤科就诊，门诊以“皮肤红斑待查：莱姆病？”收入院进一步诊治。

（三）护理评估

症状与体征评估

入院时体温38.1℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神状态稍差，呈慢性病容。左下肢小腿外侧可见一大小约8cm×6cm的环形红斑，边界清晰，边缘隆起呈鲜红色，宽度约0.5-1cm，中央区域颜色苍白，无渗液、破溃及脱屑，触诊皮损处皮温稍高，患者主诉轻微瘙痒（VAS评分2分）；左膝关节无肿胀、畸形，活动时轻微疼痛（NRS评分3分），无压痛，其余关节活动正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查未见阳性体征（无面瘫、肌力异常、感觉障碍等）。

实验室检查评估

入院当日完善相关检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例18%（参考值20%-40%），红细胞计数、血红蛋白及血小板计数均正常；C反应蛋白（CRP）18mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）25mm/h（参考值0-20mm/h）；肝肾功能（ALT28U/L、AST25U/L、肌酐65μmol/L、尿素氮4.2mmol/L）及电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围；凝血功能（PT12.5s、APTT35s）正常。莱姆病血清学检测：间接免疫荧光法（IFA）示伯氏疏螺旋体IgM抗体阳性（滴度1:64），IgG抗体阴性；酶联免疫吸附试验（ELISA）示伯氏疏螺旋体特异性抗体IgM阳性，IgG阴性；外周血涂片未检出螺旋体。

影像学与其他检查评估

左膝关节X线片示关节间隙正常，无骨质破坏、骨质疏松及关节积液；心电图示窦性心律，心率88次/分，无ST-T段异常；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

心理与社会评估

患者因对“莱姆病”缺乏了解，担心疾病进展（如是否会遗留关节畸形、神经系统损害）及治疗效果，表现出焦虑情绪，入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。患者家庭支持良好，配偶及父母可随时陪护，经济状况稳定，能承担治疗费用，但对疾病的预防及后续护理知识知晓率低，如不清楚蜱虫叮咬后的正确处理方法。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

相关因素：伯氏疏螺旋体感染导致皮肤炎症反应，出现环形红斑；患者因瘙痒可能出现搔抓行为。

诊断依据：左下肢小腿外侧存在8cm×6cm环形红斑，皮损处皮温升高，患者主诉瘙痒（VAS评分2分）。

（二）体温过高

相关因素：伯氏疏螺旋体感染引发机体炎症反应。

诊断依据：入院时体温38.1℃，既往3天体温波动于37.8-38.2℃；血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、ESR高于正常范围。

（三）慢性疼痛（关节痛）

相关因素：螺旋体感染累及关节滑膜，引发炎症反应。

诊断依据：患者主诉左膝关节活动时疼痛（NRS评分3分），活动轻度受限；ESR轻度升高（25mm/h）。

（四）焦虑

相关因素：对莱姆病疾病认知不足，担心预后（如遗留后遗症）及治疗效果。

诊断依据：患者自述“害怕病情加重，不知道会不会影响以后走路”，SAS评分58分（中度焦虑），表现为情绪紧张、频繁询问医护人员病情。

（五）知识缺乏

相关因素：缺乏莱姆病的疾病知识（病因、传播途径、治疗方案）、皮肤护理方法及预防措施。

诊断依据：患者入院时询问“莱姆病是怎么得的？”“红斑会不会一直不消退？”；不清楚蜱虫叮咬后的处理流程，发病前户外暴露时未采取防护措施。

三、护理计划与目标

（一）针对“皮肤完整性受损”的护理计划与目标

护理计划

（1）密切观察皮损变化：每日定时（早8点