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老年多发性硬化患者张某的个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，65岁，退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可定期陪护。患者既往有高血压病史8年，长期规律服用氨氯地平片5mg口服每日1次，血压控制在145-155/85-95mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族性神经系统疾病史。

（二）病史摘要

患者于2024年3月无明显诱因出现左下肢无力，初始表现为行走时左下肢“发沉”，需借助家人搀扶才能缓慢行走，伴左下肢麻木感，以小腿外侧明显，夜间平卧时麻木感加重，偶有刺痛感，影响睡眠。患者初期未重视，自行服用“钙片”后症状无缓解，且逐渐加重，至2024年4月中旬出现左下肢无力加重，无法独立站立，伴右下肢轻微无力，同时出现视物模糊，尤以左眼明显，偶有复视。2024年4月20日家属陪同至我院神经内科就诊，门诊以“肢体无力原因待查”收入院。入院时患者神志清楚，精神状态差，焦虑明显，主诉“担心以后站不起来”，夜间睡眠时长约4小时/天，食欲下降，每日进食量较发病前减少约1/3，二便正常。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压152/92mmHg，体重58kg，身高162cm，BMI22.1kg/m2。

一般状况：神志清楚，语言表达流利，对答切题，营养中等，体型匀称，被动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

神经系统评估：

意识与认知：意识清醒，定向力（时间、地点、人物）准确，记忆力、计算力正常（100-7=93，93-7=86，86-7=79，计算正确）。

颅神经：嗅觉、听觉正常；左眼视力0.4，右眼视力0.8，左眼视野检查提示颞侧偏盲，双眼球运动：左眼外展受限，伴复视；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常，角膜反射存在；双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮正常，伸舌居中，无舌肌萎缩。

运动系统：左侧下肢肌力3级（能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力），右侧下肢肌力4级（能抗重力及轻度阻力做关节全范围运动），双上肢肌力5级；左侧下肢肌张力增高（Ashworth分级Ⅱ级：肌张力明显增加，关节活动范围大部分受限），右侧下肢肌张力正常；双侧膝反射、跟腱反射亢进（+++），左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性，Hoffmann征双侧阴性，无肌萎缩及肌束震颤。

感觉系统：左侧T10平面以下痛觉、触觉减退（用大头针轻刺左侧小腿外侧时患者主诉“感觉较右侧轻”，用棉签轻触时“感觉模糊”），右侧感觉正常；双侧关节位置觉、振动觉正常，无感觉过敏及感觉异常。

共济运动：双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准（右侧正常完成，左侧需家属轻微辅助），闭目难立征阴性（需站立时双足分开30cm才能维持平衡）。

脑膜刺激征：颈抵抗阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性。

其他系统评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

（四）辅助检查

影像学检查：

头颅MRI（2024年4月20日，我院）：脑内侧脑室旁、半卵圆中心多发类圆形T2WI及FLAIR高信号影，T1WI呈低信号影，部分病灶（位于右侧侧脑室旁）增强扫描可见轻度环形强化；脑沟、脑回未见明显异常，脑室系统无扩张，中线结构居中。

脊髓MRI（2024年4月21日，我院）：颈髓C3-C5节段T2WI见斑片状高信号影，边界欠清，T1WI呈等信号影，增强扫描未见明显强化；胸髓、腰髓未见明显异常信号，脊髓形态、走行正常，无占位性病变。

实验室检查：

脑脊液检查（2024年4月22日，腰椎穿刺）：压力180mmH?O（正常范围80-180mmH?O）；外观清亮透明；白细胞计数6×10?/L（正常0-5×10?/L），以单核细胞为主；蛋白0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.4mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）；寡克隆带（OB）阳性（血清寡克隆带阴性）；髓鞘碱性蛋白（MBP）2.8nmol/L（正常0-2.0nmol/L）。

血常规（2024年4月20日）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红