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关于民营医院医保管理制度(汇编)

为规范民营医院医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及国家、地方医疗保障行政部门相关政策要求，结合民营医院实际运营特点，制定本医保管理制度。本制度适用于医院所有科室及工作人员涉及基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保）、生育保险、大病保险等医保基金使用的诊疗服务、费用结算、档案管理及内部监督等全流程管理活动。

一、医保管理组织架构与职责分工

医院设立三级医保管理体系，形成决策、执行、监督协同联动的管理机制。第一层级为医保管理委员会，由院长任主任，分管医疗、财务、信息的副院长任副主任，成员包括医保科、医务科、护理部、财务部、信息科、临床科室主任等。主要职责为审定医院医保工作规划、重大政策落实方案及医保基金使用风险防控策略，研究解决医保管理中的重大问题，定期听取医保工作汇报并作出决策部署。第二层级为医保科，作为专职管理部门，设科长1名、专职医保管理员3-5名（根据医院规模调整），负责具体执行医保政策，制定内部管理细则；审核医保患者诊疗项目、费用清单的合规性；对接医保经办机构办理参保登记、费用申报、异地就医备案等业务；组织全院医保政策培训；开展医保基金使用自查及问题整改。第三层级为临床科室医保专员，由各科室护士长或业务骨干兼任，负责本科室医保患者身份核验、诊疗行为监督、医保费用初审及政策宣传，实时反馈临床端医保管理问题。

二、医保业务全流程管理规范

（一）参保患者身份核验与准入管理

患者就诊时，首诊医师及挂号收费人员须通过人证卡合一方式核验身份，核对医保电子凭证、社会保障卡（或身份证）与本人是否一致。门诊患者需在挂号、缴费环节完成核验，住院患者须在办理入院手续时同步核验并留存证件复印件（或电子影像）。对于无卡（证）的参保患者，需引导其通过国家医保服务平台APP等渠道激活医保电子凭证，不得为未核验身份的患者办理医保结算。急诊患者可先救治后核验，但须在入院24小时内完成补验，逾期未补验的视为非医保患者，相关费用由个人承担。核验过程中发现冒用、伪造医保凭证等行为，应立即暂停医保结算，保存相关证据并上报医保科，由医保科联系参保地医保经办机构核实处理。

（二）诊疗项目与医疗费用审核

临床科室须严格遵循《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《医疗服务项目目录》《医用耗材目录》（以下简称三个目录）及临床诊疗规范，合理开具检查、治疗、用药方案。医师开具处方时，需优先选择甲类药品及医保支付范围内的诊疗项目；使用乙类药品、限制类药品或超目录药品（耗材）时，须向患者充分告知费用负担情况并签署《医保患者自费项目知情同意书》。医保科建立事前提醒-事中审核-事后追溯三级审核机制：事前通过医院HIS系统嵌入医保目录限制规则（如药品适应症、使用疗程、单价限额等），对超范围开具的项目自动预警提示；事中由医保专员每日抽查在院患者病历，重点检查是否存在挂床住院、分解住院、过度检查等违规行为；事后对出院患者费用清单进行全量审核，核对诊疗项目与病历记录的一致性，对次均费用、自费比例、药占比等核心指标进行动态监测，异常数据及时反馈至科室整改。

（三）医保费用结算与对账管理

门诊医保结算实行即时结算，收费人员须在患者缴费时准确区分医保与自费项目，确保费用分类、报销比例符合政策规定。住院患者出院结算前，医保科须完成费用终末审核，确认无违规项目后，由收费处通过医保信息系统上传结算数据，与医保经办机构进行费用清算。异地就医患者结算需严格执行先备案、后就医原则，未备案患者按就医地规定的转诊转院政策降低报销比例结算。医院财务部每月5日前与医保科、收费处完成内部对账，核对医保应收金额、已收金额及未结算金额，形成《医保费用对账明细表》；每季度与医保经办机构开展外部对账，对未达账项须在10个工作日内查明原因并处理。因医院操作失误导致的多收、少收费用，须在3个工作日内完成退补；因医保政策调整导致的费用差异，由医保科及时向患者做好解释说明。

（四）医保病历与档案管理

医保患者病历须严格遵循《医疗机构病历管理规定》，确保内容真实、完整、规范。住院病历需包含医保身份核验记录、自费项目知情同意书、医保目录外项目使用依据（如会诊记录、检验检查报告）等关键材料；门诊病历需记录诊断结果、用药名称及医保类别（甲类/乙类/自费）。所有医保相关资料（包括病历、费用清单、知情同意书、结算凭证等）须按年度分类归档，纸质档案保存期限不少于15年，电子档案保存期限不少于20年（含备份数据）。医保科定期对归档资料进行抽查，抽查比例不低于每月出院患者总数的10%，重点检查病历与费用清单的匹配性，发现缺失或伪造记录的，按医院内部规定追究相关人员责任。