老年肾病综合征个案护理.docxVIP

老年肾病综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，72岁，退休教师，因“双下肢水肿1月余，加重伴泡沫尿3天”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gtid，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-9.5mmol/L）；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在145-155/85-95mmHg；冠心病病史3年，偶有心前区不适，未规律用药。否认慢性肾病病史、手术史、输血史及药物过敏史。患者独居，子女每周探视1-2次，经济状况良好，医疗依从性中等。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，以脚踝部为主，晨轻暮重，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，未予重视，自行服用呋塞米片（具体剂量不详）后水肿稍缓解。3天前水肿逐渐加重，蔓延至双侧大腿中段，伴尿中泡沫增多（呈细密小泡沫，持续数小时不消散），同时出现乏力、食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，体重较1月前增加5kg，无发热、咳嗽、胸闷、胸痛等不适，遂至我院门诊就诊。门诊查尿常规示尿蛋白（++++），尿糖（+）；血生化示白蛋白22g/L，血肌酐185μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，总胆固醇7.8mmol/L；以“肾病综合征”收入肾内科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/90mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颌下、颈部、腋窝及腹股沟淋巴结未触及肿大。

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

四肢：双下肢重度凹陷性水肿（按压胫骨前皮肤，凹陷深度约4mm，恢复时间＞30秒），蔓延至大腿中段，双侧足背动脉搏动可触及（强度对称），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：意识清晰，定向力正常，记忆力、计算力无异常，脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白92g/L（正常参考值115-150g/L，提示中度贫血），血小板计数250×10?/L。

尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞1-2/HPF，尿白细胞0-1/HPF，尿糖（+），尿比重1.020，尿pH6.5，尿沉渣镜检未见管型。

24小时尿蛋白定量：5.8g（正常参考值＜0.15g/24h，符合肾病综合征诊断标准）。

血生化：白蛋白22g/L（正常参考值35-50g/L，重度低蛋白血症），总蛋白50g/L，血肌酐185μmol/L（正常参考值41-73μmol/L，提示肾功能不全），尿素氮10.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），尿酸450μmol/L（正常参考值155-357μmol/L，轻度升高），总胆固醇7.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L，重度高脂血症），甘油三酯2.6mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），空腹血糖8.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾4.1mmol/L，血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L，轻度低钠血症），血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L，轻度低钙血症）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原4.2g/L（正常参考值2-4g/L，轻度升高）。

肾脏超声：双肾大小正常（左肾长径10.5cm，横径5.2cm；右肾长径10.3cm，横径5.0cm），实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，未见结石及占位性病变（提示慢性肾损伤改变）。

心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低（提示心肌缺血，与冠心病病史相关）。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低、肾小球滤过功能受损引发水钠潴留有关。证据：双下肢重度凹陷性水肿（蔓延至大腿中段），体重1月内增加5kg，24小时尿蛋白定量5.8g，