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老年终末期肾病个案护理

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者张某，男性，72岁，因“双下肢水肿1月余，加重伴乏力、纳差1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不稳定（波动于150-170/90-100mmHg）；2型糖尿病病史15年，长期皮下注射“门冬胰岛素30注射液，早18U、晚16U”，空腹血糖控制在8-10mmol/L，餐后2小时血糖11-14mmol/L。10年前患者体检时发现血肌酐升高（具体数值不详），诊断为“糖尿病肾病”，未规律随访及系统治疗，仅自行服用“肾衰宁胶囊”。

1月前患者无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴活动后气促，夜间可平卧，未予重视；1周前水肿加重，波及双下肢近端及腰骶部，乏力明显，日常散步50米即需休息，食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，伴恶心，无呕吐，尿量较前减少（约800ml/24h），尿色深黄，泡沫增多。家属遂陪同患者至我院就诊，门诊查血常规：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.8×1012/L；血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸560μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血清白蛋白28g/L；尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（+），尿糖（++）；估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/（min?1.73m2）；泌尿系超声示：双肾体积缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.3cm），肾实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。门诊以“慢性肾脏病5期（终末期肾病）、糖尿病肾病V期、高血压3级（很高危）、2型糖尿病、肾性贫血、肾性高血压、高钾血症、低钠血症、低蛋白血症”收入肾内科。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢膝关节以下凹陷性水肿，腰骶部轻度水肿；双足背动脉搏动减弱。患者自述近1周睡眠差，每晚仅能入睡3-4小时，因担心疾病预后及治疗费用而焦虑不安。

（二）护理评估

生理评估

（1）生命体征：体温正常，脉搏、呼吸稍快，血压显著升高（高于目标值140/90mmHg），提示存在肾性高血压，需警惕心脑血管并发症；脉搏、呼吸稍快可能与水肿导致的轻度缺氧及焦虑有关。

（2）症状与体征：①水肿：双下肢及腰骶部凹陷性水肿，为体液潴留所致，与肾功能衰竭导致肾小球滤过率下降、排水排钠能力丧失有关；②乏力、纳差、恶心：与尿毒症毒素蓄积（血肌酐、尿素氮升高）、肾性贫血（血红蛋白75g/L）、电解质紊乱（高钾、低钠）有关；③尿量减少：24小时尿量约800ml，为少尿，提示肾功能严重受损，肾脏滤过功能进一步下降；④睡眠障碍：与身体不适（水肿、乏力）及心理焦虑有关。

（3）实验室及影像学检查：①肾功能：血肌酐890μmol/L、尿素氮32.5mmol/L、eGFR8ml/（min?1.73m2），符合终末期肾病诊断，提示肾功能已完全失代偿；②电解质：血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），为高钾血症，有诱发心律失常甚至心脏骤停的风险；血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L），为低钠血症，可能与饮水过多、钠摄入不足或利尿剂使用有关；③贫血：血红蛋白75g/L（正常120-160g/L），为中度肾性贫血，因肾脏促红细胞生成素分泌减少、铁摄入不足及尿毒症毒素抑制红细胞生成所致；④低蛋白血症：血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），与大量蛋白尿（尿蛋白++++）导致蛋白丢失、摄入不足有关，可加重水肿；⑤泌尿系超声：双肾缩小、肾实质回声增强，提示肾脏慢性病变，符合糖尿病肾病晚期表现。

（4）各系统功能：①循环系统：血压升高，双足背动脉搏动减弱，需警惕高血压心脏病、外周血管病变；②呼吸系统：呼吸稍快，双肺呼吸音粗，暂未出现肺水肿表现，但需监测病情变化，防止体液过多诱发急性左心衰；③消化系统：纳差、恶心，为尿毒症胃肠道症状，需观察有无呕吐、消化道出血；④神经系统：神志清楚，暂未出现尿毒症脑病表现（如意识障碍、抽搐），但需警惕毒素蓄积导致的神经损伤。

心理评估

患者因疾病严重（需长期透析治疗）、治疗周期长、费用高，且担心影响家庭生活，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低