尿崩症合并脱水护理查房记录.docxVIP

尿崩症合并脱水护理查房记录

一、疾病介绍

尿崩症是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（又称抗利尿激素）不同程度的缺乏，或由于多种病变引起肾脏对精氨酸加压素敏感性缺陷，导致肾小管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征。前者为中枢性尿崩症，后者为肾性尿崩症，临床以多尿、烦渴、多饮、低比重尿为主要表现。

脱水是指人体由于饮水不足或病变消耗大量水分，不能及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群，严重时会造成虚脱，甚至有生命危险，需要依靠补充液体及相关电解质来纠正。

尿崩症患者由于大量排尿，若未能及时补充水分，极易引发脱水。脱水会进一步加重身体各系统的损害，如导致血液循环障碍、肾功能损伤、神经系统功能紊乱等，形成恶性循环，对患者的健康造成严重威胁。

二、病史简介

患者张某，男性，38岁，因“多尿、烦渴、多饮1周，伴乏力、头晕2天”于2025年8月15日入院。

患者1周前无明显诱因出现尿量明显增多，每日尿量约4000-5000ml，夜间需起床排尿3-4次，同时伴有明显口渴，每日饮水量约5000ml左右，以白开水为主。近2天来，患者自觉乏力明显，活动后加重，伴有头晕，偶有恶心感，未呕吐，为求进一步诊治来我院就诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神略显萎靡，皮肤弹性较差，口唇干燥，眼窝稍凹陷。心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常规：尿比重1.003，尿糖阴性，尿蛋白阴性。血生化：血钠158mmol/L，血钾3.3mmol/L，血氯112mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L。禁水-加压素试验：禁水8小时后，尿量无明显减少，尿比重仍为1.004，注射加压素后1小时，尿比重升至1.015。头颅MRI检查示：垂体柄稍增粗，未见明显占位性病变。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。脉搏稍快，血压略低于正常，考虑与脱水导致血容量不足有关。

皮肤黏膜：皮肤弹性较差，用手指捏起患者手背皮肤，松开后恢复原状的时间约3秒（正常约1-2秒）；口唇干燥，无光泽，口腔黏膜轻度充血，无溃疡；眼窝稍凹陷，结膜轻度充血。

液体出入量：患者入院前每日尿量4000-5000ml，饮水量约5000ml；入院后严格记录出入量，入院当天尿量4800ml，饮水量4500ml。

饮食与营养：患者近期因口渴明显，饮食不规律，进食量较平时减少约1/3，以清淡流质食物为主，未摄入过多富含蛋白质、脂肪的食物。

睡眠状况：由于夜间多尿，患者睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，且易醒。

排泄功能：除多尿外，大便正常，每日1次。

神经系统：患者有头晕、乏力症状，无头痛、意识障碍、肢体活动障碍等。

口腔情况：口唇干燥，口腔黏膜轻度充血，牙龈无出血、肿胀。

（二）心理评估

患者因突然出现明显的多尿、烦渴症状，且伴有乏力、头晕，担心自己患上严重疾病，存在焦虑情绪。对尿崩症及脱水的相关知识缺乏了解，表现出对疾病预后的担忧。入院后，面对陌生的环境和治疗流程，情绪略显紧张。

（三）社会评估

患者为公司职员，家庭关系和睦，妻子能够陪同照顾。家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者单位已为其办理病假手续，同事也给予了关心和问候。

四、护理问题

体液不足：与尿崩症导致的大量排尿、未能及时补充足够水分有关，患者表现为皮肤弹性差、口唇干燥、眼窝凹陷、血压略低、血钠升高等。

有受伤的风险：与脱水引起的头晕、乏力有关，患者在活动时可能因体力不支而跌倒。

焦虑：与对疾病的未知、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏关于尿崩症、脱水的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。

睡眠形态紊乱：与夜间多尿、频繁起床排尿有关。

营养失调：低于机体需要量，与饮食不规律、进食量减少有关。

五、护理措施

（一）纠正体液不足

遵医嘱补充液体：根据患者的脱水程度和血电解质情况，给予静脉补液。初始给予5%葡萄糖注射液，待血钠逐渐下降后，调整为0.9%氯化钠注射液。补液速度先快后慢，密切监测患者的心率、血压、尿量及血电解质变化，避免补液过快导致心力衰竭等并发症。第一个24小时内补液量为2000ml，其中前8小时补充