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护理病历书写规范

护理病历是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，它不仅反映了患者在住院期间的护理全过程，也是医疗、教学、科研的重要资料，同时在医疗纠纷处理、医疗事故鉴定等方面具有重要的法律依据作用。以下是护理病历书写的规范内容：

一般资料

-患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、文化程度、入院日期、入院方式（步行、平车、轮椅等）、记录日期、病历陈述者等。这些信息应准确无误，以确保患者身份的唯一性和信息的可追溯性。例如，在记录年龄时，应精确到实际岁数，避免使用模糊的表述。

-入院诊断：记录医生初步确定的诊断名称，要与医生病历中的诊断一致。若有多个诊断，应按主次顺序排列。

-过敏史：详细询问患者是否有药物、食物或其他物质过敏史，记录过敏的具体名称和过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。若患者无过敏史，也应明确记录“无”。

护理评估

健康史

-既往史：了解患者过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史等。对于重要的既往疾病，应记录发病时间、诊断、治疗经过及转归情况。例如，患者曾患高血压，应记录确诊时间、血压控制情况及目前服用的降压药物。

-个人史：涵盖患者的生活习惯、职业环境、生活条件等。如是否吸烟、饮酒，吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的种类和量；职业中是否接触有害物质等。

-家族史：询问患者家族中是否有类似疾病的发生，如遗传性疾病、传染性疾病等。记录家族成员的健康状况，特别是与患者所患疾病相关的情况。

身体评估

-生命体征：准确记录体温、脉搏、呼吸、血压的数值及测量时间。体温应注明测量部位（口腔、腋下、直肠），脉搏要记录频率、节律、强弱等，呼吸要观察频率、节律、深度等，血压要记录左右上肢的测量值。

-一般情况：包括患者的意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）、面容与表情、营养状况（良好、中等、消瘦、肥胖等）、体位（自主、被动、强迫体位）、步态等。

-皮肤黏膜：观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、水肿等；黏膜的色泽、完整性，有无溃疡、出血等。

-头面部：检查头颅大小、形态，有无压痛；眼睛的视力、结膜、巩膜、瞳孔等情况；耳部的听力、外耳道分泌物等；鼻部的通气情况、有无流涕、鼻窦压痛等；口腔的黏膜、牙齿、牙龈、舌、扁桃体等情况。

-颈部：观察颈部的外形、对称性，有无肿块、颈静脉怒张、颈动脉搏动异常等；甲状腺的大小、质地、有无结节等。

-胸部：胸廓的形态、有无畸形；肺部的呼吸音、有无啰音等；心脏的心率、心律、心音、有无杂音等。

-腹部：腹部的外形、有无膨隆或凹陷；有无压痛、反跳痛、肌紧张；肝、脾的大小、质地、有无触痛；肠鸣音的情况等。

-四肢及脊柱：四肢的活动度、肌力、肌张力，有无畸形、水肿、静脉曲张等；脊柱的生理弯曲、有无压痛、叩击痛等。

-神经系统：检查患者的神志、瞳孔、肢体运动、感觉、反射等情况，判断神经系统功能是否正常。

心理社会评估

-心理状态：了解患者的情绪状态，如焦虑、抑郁、恐惧等，评估其程度和原因。观察患者的应对方式，是否积极配合治疗和护理。

-社会支持系统：了解患者的家庭关系、经济状况、社会角色等，评估患者可获得的社会支持程度。例如，患者是否有家人陪伴、照顾，家庭经济是否能够承担医疗费用等。

护理计划

-护理诊断：根据护理评估的结果，确定患者现存的或潜在的护理问题。护理诊断应准确、规范，使用统一的护理诊断名称。每个护理诊断应包括名称、定义、诊断依据和相关因素。例如，“体温过高：与肺部感染有关”，其中“体温过高”是诊断名称，“肺部感染”是相关因素。

-护理目标：针对每个护理诊断，制定具体、可衡量、可实现、相关联、有时限（SMART）的护理目标。护理目标应分为短期目标和长期目标。短期目标一般在1-3天内可实现，长期目标则需要较长时间（数周或数月）。例如，短期目标可以是“患者在24小时内体温降至正常范围”，长期目标可以是“患者在住院期间能够掌握自我护理的方法，提高生活自理能力”。

-护理措施：根据护理目标，制定相应的护理措施。护理措施应具有针对性、可行性和有效性。护理措施可分为独立性护理措施、合作性护理措施和依赖性护理措施。独立性护理措施是护士独立执行的措施，如病情观察、心理护理等；合作性护理措施是需要与其他医务人员合作完成的措施，如与医生共同制定治疗方案；依赖性护理措施是遵医嘱执行的措施，如给药、输液等。

护理记录

-首次护理记录：在患者入院后24小时内完成，内容包括患者的一般情况、护理评估结果、护理诊断、护理目标和护理措施等。首次护理记录应全面、详细，为后续的护理工作提供基础。

-日常护理记录：根据患者的病情和护理需要，及