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广东省病历书写规范

一、基本要求

1.内容真实

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医师应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不能主观臆断或虚构病情。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的起始时间、性质、程度、诱发因素和缓解因素等。如患者主诉腹痛，应详细记录腹痛是隐痛、胀痛、绞痛，是持续性还是间歇性，疼痛的部位是上腹部、下腹部还是脐周等。

2.格式规范

病历书写应按照统一的格式进行，包括门（急）诊病历、住院病历等。门（急）诊病历应包含患者一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等内容。住院病历则更为详细，除上述内容外，还包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录等。各部分内容应按照规定的顺序和格式书写，以保证病历的规范性和可读性。

3.表述准确

病历中的语言表达要准确、清晰，避免使用模糊、含混的词汇。例如，对于患者的体温、血压、心率等生命体征，要精确记录具体数值，不能使用“偏高”“偏低”等模糊表述。在描述疾病诊断时，应使用规范的医学术语，避免使用俗称或自创的词汇。

4.书写及时

病历书写要及时完成，门（急）诊病历应在接诊时及时书写，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。对于病情变化、抢救记录等应随时记录，以保证病历能够及时反映患者的病情动态。

5.签名清晰

病历书写完毕后，医师应签全名，以明确责任。签名应清晰可辨，不能潦草或代签。实习医师、试用期医师书写的病历，应由上级医师审核、修改并签名。

二、门（急）诊病历书写规范

1.一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。这些信息对于了解患者的基本情况和可能的疾病相关因素具有重要意义。

2.主诉

是患者就诊的主要原因和持续时间。主诉应简洁明了，一般不超过20个字。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”。

3.现病史

围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时的病情发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。如患者因“发热、咳嗽2天”就诊，现病史应记录发热的具体体温变化，是低热、中度热还是高热，咳嗽的性质，有无咳痰，痰的颜色、量等，是否伴有胸痛、呼吸困难等伴随症状，以及在就诊前是否自行服用过药物及治疗效果等。

4.既往史

记录患者过去的健康状况和曾患过的疾病，特别是与本次疾病相关的疾病史。如患者有高血压、糖尿病等慢性病史，应记录患病时间、治疗情况和目前的控制状况。

5.体格检查

重点记录与主诉相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。检查应全面、系统，按照头、颈、胸、腹、四肢等顺序进行。例如，对于腹痛患者，应检查腹部的压痛、反跳痛、肌紧张等情况，以及肝、脾是否肿大等。

6.辅助检查

记录患者在就诊前已经进行的相关检查结果，如实验室检查（血常规、生化检查等）、影像学检查（X线、CT、B超等）。对于需要进一步检查的项目，应在病历中注明。

7.诊断

根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确的诊断。诊断应准确、规范，如有多个诊断，应按主次顺序排列。对于一时难以明确诊断的患者，可先做出初步诊断或待查诊断，并注明进一步检查的方向。

8.治疗意见

包括药物治疗、手术治疗、进一步检查建议等。药物治疗应注明药物的名称、剂量、用法、疗程等。对于需要住院治疗的患者，应及时安排住院。

三、住院病历书写规范

1.入院记录

（1）一般项目：同门（急）诊病历，但应更加详细准确。

（2）主诉：同门（急）诊病历要求。

（3）现病史：在门（急）诊现病史的基础上进一步补充完善，详细记录病情的发展变化和诊治经过。

（4）既往史：除记录过去的疾病史外，还应记录预防接种史、输血史等。

（5）个人史：包括患者的生活习惯、职业暴露史、冶游史等。例如，对于从事化工行业的患者，要详细了解其职业暴露情况，是否接触过有毒有害物质。

（6）婚育史：女性患者应记录月经史、生育史，男性患者应记录婚姻状况和生育情况。

（7）家族史：记录患者家族中有无遗传性疾病、传染性疾病等。如家族中有高血压、糖尿病等遗传倾向的疾病，应详细记录家族成员的患病情况。

（8）体格检查：全面系统地记录患者的生命体征、一般情况、头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查结果。检查应细致入微，不放过任何一个可能的阳性体征。

（9）辅助检查：记录患者入院前和入院后进行的各项检查结果，包括检查时间和检查机构。

（10）初步诊断：根据患者的病情和检查结果，做出初步诊断。诊断应准确、完整，如有多个诊断，应按主次顺序排列。

（11）书写医师签名：由书写入院记录的医师签全名。

2.病程记录

（1）首次病程记录：应在患者入院后8小时内