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护理质量安全管理委员会工作职责及制度

护理质量安全管理是医院质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、护理服务效果及医院整体运营水平。为系统推进护理质量安全管理工作规范化、科学化、标准化，确保护理服务全流程风险可控、质量可溯、持续改进，特设立护理质量安全管理委员会（以下简称“委员会”），明确其工作职责与运行制度如下：

一、组织架构与人员组成

委员会由分管护理工作的副院长担任主任委员，护理部主任担任副主任委员，成员包括各临床科室护士长、门诊护士长、急诊护士长、手术室护士长、消毒供应中心护士长、护理质量控制骨干（具备5年以上临床护理经验且持有省级护理质量管理员证书）、医疗安全管理办公室代表、患者服务中心代表等，总人数不低于15人。委员会设秘书1名，由护理部质量控制科科长兼任，负责会议记录、资料归档及日常联络工作。

二、核心工作职责

（一）标准制定与修订

根据国家卫生健康委《医院护理质量安全管理规范》《护理分级标准》《患者安全目标》等行业规范，结合医院功能定位、科室特点及服务人群需求，组织制定覆盖全院各护理单元的质量安全标准体系。标准内容包括但不限于：基础护理质量（生活护理、病情观察、护理记录）、专科护理质量（围手术期护理、危重症护理、管道护理）、护理操作规范（无菌技术、静脉治疗、急救技能）、护理安全管理（身份识别、用药安全、跌倒/坠床预防）、环境与设备管理（治疗室管理、急救物品管理、护理设备维护）等。标准制定需经科室意见征集（覆盖80%以上护理单元）、专家论证（邀请3名以上院外护理质量专家参与）、委员会集体审议（参会人数需达成员总数2/3以上且表决同意率≥80%）后发布实施。标准修订周期原则上不超过2年，若遇国家政策调整、重大护理不良事件或新技术新项目开展，可启动临时修订程序。

（二）质量监督与检查

建立“日常-专项-综合”三级质量监督体系。日常监督由各科室质控小组（每科室3-5人，由护士长、高年资护士及年轻骨干组成）负责，每日对本科室护理工作进行随机抽查，重点关注晨晚间护理落实、护理文书实时性、急救物品完好率（要求急救药品无过期、设备充电状态达标、定位放置准确率100%）、高危患者安全措施（如约束带使用规范、防坠床标识清晰）等，检查结果于当日下班前录入医院护理质量信息管理系统。专项监督由委员会根据季度质量分析结果确定重点领域，每季度开展1-2次，如针对上季度静脉治疗不良事件高发问题，组织静脉治疗专科护士对全院输液配置、穿刺部位选择、导管维护等环节进行专项检查；针对老年患者跌倒事件，联合康复科、药剂科对防跌倒评估工具使用、环境隐患整改、高风险药物管理进行联合督查。综合监督由委员会每半年组织一次，覆盖全院所有护理单元，检查内容包括标准执行率（要求核心项目达标率≥95%）、问题整改完成率（上半年度问题整改率需≥90%）、患者满意度（第三方调查得分需≥85分），检查方式采用现场查看、资料查阅、患者访谈相结合，形成综合检查报告提交院务会。

（三）风险分析与改进

建立护理质量安全数据动态监测机制，通过信息系统实时采集护理不良事件（包括跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮等）、护理缺陷（如护理记录漏项、无菌物品过期）、患者投诉（服务态度、操作失误）等数据，每月进行分类统计与趋势分析。对发生率≥0.5‰的事件（如某季度静脉给药错误事件发生率达0.8‰），启动根因分析（RCA），组织相关科室护士长、责任护士、药学部、信息中心等多学科人员参与，运用鱼骨图、流程图等工具，从人员（培训不足、经验欠缺）、流程（核对环节冗余）、系统（医嘱转录错误）、环境（治疗室光线不足）等维度查找根本原因。针对分析结果制定改进措施，如针对用药错误问题，可推行“双人双核对+智能扫码”制度（护理人员执行给药时需双人核对并扫描患者腕带与药品条码，系统自动校验匹配性）；针对跌倒问题，实施“三色预警”管理（根据评估分数将患者分为低、中、高风险，分别采取基础预防、重点干预、专人陪护措施）。改进措施需明确责任部门（如护理部负责培训、信息中心负责系统升级）、完成时限（一般不超过3个月）及评价指标（如改进后用药错误率需下降50%），委员会每半月跟踪进度，整改完成后进行效果评价，若未达预期则重新分析原因并调整方案。

（四）培训与能力建设

制定分层分类培训计划，针对新入职护士（工作≤1年），重点培训基础护理操作（如生命体征测量、静脉穿刺）、核心制度（如查对制度、交接班制度）、安全风险识别（如患者身份识别、用药错误预防），培训方式采用“导师制”（每2名新护士配备1名5年以上经验护士带教）+模拟演练（利用标准化病人进行急救场景训练），考核合格后方可独立上岗；针对N1-N2级护士（工作1-5年），侧重专科护理技能（如ICU护士的机械通气护理、手术