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护理质量管理制度

为规范护理服务行为，保障患者安全，提升护理工作同质化水平，构建科学、系统、可追溯的护理质量管控体系，结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《护理分级标准（试行）》等相关规范，制定本制度。本制度适用于医院全体护理人员及护理相关工作环节，涵盖基础护理、分级护理、危重症护理、护理文书、医院感染防控、用药安全等核心领域，通过组织管理、标准制定、过程监控、持续改进等多维度措施，实现护理质量的全周期管理。

一、组织管理体系

医院建立三级护理质量管理架构，形成“护理部-科室质控小组-责任护士”的垂直管理网络，明确各层级职责与权限，确保质量管控无盲区。

护理部作为一级管理主体，设护理质量与安全管理委员会，由分管护理的副院长任组长，护理部主任、副主任及各科室护士长为成员。主要职责包括：制定全院护理质量目标及年度计划，修订护理质量评价标准；统筹协调跨科室质量问题，组织专项质量检查；分析全院护理质量数据，提出改进策略并督导落实；组织护理质量相关培训与考核，完善。

科室质控小组为二级管理单元，由科室护士长任组长，3-5名高年资护士为成员（N3级及以上）。负责落实护理部质量目标，制定本科室质量控制细则（如手术科室重点关注围手术期护理、ICU重点关注管道安全）；每日进行环节质量检查（涵盖晨间护理落实、分级护理执行、急救设备完好性等），每周汇总本科室质量问题并分析原因，每月向护理部提交质量报告；组织科室内部护理质量案例讨论，针对性开展专科护理培训。

责任护士为三级管理执行层，承担所在岗位护理质量的直接责任。需严格执行护理核心制度（如查对制度、交接班制度），实时关注患者护理需求变化（如术后患者疼痛评估、压疮高危患者皮肤观察），及时发现并上报护理安全隐患（如输液外渗、管路滑脱风险）；参与科室质控小组组织的质量改进活动，反馈临床实际操作中存在的制度漏洞或流程障碍。

二、质量标准与评价

依据国家及行业规范，结合医院实际服务特点，制定覆盖护理全流程的质量标准，分为基础质量、环节质量、终末质量三类，采用定量与定性结合的评价方式，确保标准可操作、可衡量。

基础质量标准聚焦护理服务的支撑性要素，包括：护理人员配置（病房床护比不低于1:0.6，ICU床护比不低于1:2.5），护士资质要求（注册护士持证上岗率100%，N1级护士需完成规范化培训并考核合格）；护理设施设备管理（急救车药品基数准确，标识清晰，每周五由双人核对并记录；输液泵、除颤仪等设备每日检查性能，确保处于备用状态）；护理环境规范（病房温湿度维持22-26℃、40-60%，物品定位放置，治疗室、处置室分区明确，无菌物品与非无菌物品严格分开放置）。

环节质量标准关注护理操作的动态过程，具体要求如下：分级护理执行中，特级护理患者需每15-30分钟巡视1次，监测生命体征q2h并记录，实施口腔护理、会阴护理等基础护理q6h；一级护理患者每小时巡视1次，观察病情变化，协助完成生活护理；二级护理患者每2小时巡视1次，指导患者进行功能锻炼；三级护理患者每日巡视2次，开展健康宣教。危重症护理中，气管插管患者需固定在位（深度标记清晰，距门齿22-24cm），气囊压力维持25-30cmH?O；中心静脉导管穿刺点每周换药2次（遇渗液、渗血时及时更换），观察局部有无红肿热痛。护理文书书写需遵循客观、真实、准确、及时原则，体温单绘制无漏项，护理记录使用规范术语（如记录疼痛时采用数字评分法“患者主诉疼痛评分5分”），抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。

终末质量标准以患者结局为导向，设定关键指标：患者满意度≥95%（每月通过问卷或访谈收集反馈），压疮发生率（难免压疮除外）≤0.1‰，管路滑脱发生率≤0.5‰，护理不良事件上报率100%（非惩罚性上报，24小时内通过信息系统填报），手卫生依从性≥90%（每月通过现场观察或视频监控统计）。

三、质量监控与改进

建立“日常检查+专项检查+重点监控”的三级监控机制，运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）推动质量持续改进。

日常检查由科室质控小组实施，护士长每日晨间交班后带领责任护士进行床头查房，重点检查分级护理落实情况（如患者卧位是否符合要求、基础护理是否到位）、护理文书书写规范性（如生命体征记录与仪器显示是否一致）、急救物品准备状态（如吸痰管、呼吸球囊是否齐全）。责任护士在操作过程中进行自我检查（如执行输血前双人核对：核对患者姓名、血型、血袋号、交叉配血结果），并接受同事间的相互监督（如静脉注射时由第二人核对药物名称、剂量、浓度）。

专项检查由护理部每季度组织，根据年度质量重点确定检查主题（如一季度聚焦用药安全，二季度关注院感防控，三季度强化护理文书，四季度抽查急救技能）。检查方式包括现场查看（如治疗室冰箱温度记录、消毒供应中心