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医学肺栓塞危险分层案例教学课件演讲人

01前言02病例介绍03护理评估：从“数据”到“分层”的关键04护理诊断：基于分层的“精准问题识别”05护理目标与措施：“动态监测”与“精准干预”06并发症的观察及护理：“早发现”是关键07健康教育：“出院不是终点，而是管理的起点”08总结目录

01前言

前言作为在呼吸与危重症医学科工作了12年的临床护士，我对肺栓塞（PE）始终抱有“敬畏之心”。记得2018年那个夜班，一位术后第3天的65岁患者突然主诉“胸口像压了块石头”，血氧饱和度从98%骤降至89%，当时我手触其颈静脉明显充盈，直觉告诉我“可能是肺栓塞”——那是我第一次在临床直面PE的凶险。

肺栓塞是全球第三大常见心血管急症，致死率仅次于心梗和卒中。而危险分层是PE诊疗的核心环节——它不仅决定了患者是需要紧急溶栓、抗凝还是门诊管理，更直接关系到护理重点的选择。2023年《肺血栓栓塞症诊治指南》明确强调：“动态危险分层是贯穿PE全程管理的关键”。

前言今天，我将以去年收治的一例“急性肺栓塞”患者为案例，结合真实护理过程，和大家共同探讨“危险分层”在临床护理中的具体应用。希望通过这堂案例课，能让大家更直观地理解：如何通过系统评估完成危险分层？不同分层下的护理重点有何差异？以及如何通过动态观察实现“精准护理”。

02病例介绍

病例介绍患者王女士，58岁，退休教师，因“突发胸痛伴呼吸困难4小时”于2023年8月15日10:00由急诊收入我科。

主诉与现病史：患者4小时前在家拖地时无诱因出现胸骨后闷痛，呈持续性，伴气促、乏力，无放射痛；休息后未缓解，逐渐加重至“走两步就要扶墙”，遂由家属急诊送医。既往有“高血压”病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）；“2型糖尿病”病史3年（二甲双胍0.5gbid，空腹血糖6-7mmol/L）；1月前因“右下肢静脉曲张”行大隐静脉高位结扎术，术后居家休养，活动量减少。

急诊检查：

生命体征：T36.8℃，P112次/分（律齐），R26次/分（浅快），BP105/65mmHg，SpO?92%（鼻导管3L/min吸氧）；

病例介绍实验室：D-二聚体12.3μg/mL（正常＜0.5），肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04），NT-proBNP890pg/mL（正常＜300）；

心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）；

CTPA（CT肺动脉造影）：右肺动脉主干及左下肺动脉分支充盈缺损（图1）；

下肢静脉超声：右下肢腘静脉及肌间静脉血栓形成（图2）。

初步诊断：急性肺血栓栓塞症（高危？中危？低危？）；右下肢深静脉血栓形成；高血压病2级（中危）；2型糖尿病。

03护理评估：从“数据”到“分层”的关键

护理评估：从“数据”到“分层”的关键接到急诊通知时，我和责任护士小吴迅速准备好急救设备（监护仪、除颤仪、吸氧装置），并在患者入科前10分钟复习了急诊资料——其中最关键的信息是：患者存在“右下肢静脉血栓”的明确诱因（术后制动），胸痛+呼吸困难的典型症状，以及CTPA的直接证据。但更重要的是，我们需要通过系统评估完成危险分层，这是后续护理的“导航标”。

危险分层工具的选择根据指南，急性PE的危险分层主要基于“早期死亡风险”，核心指标包括：血流动力学状态（是否休克/低血压）、右心功能不全（RVD）证据、心肌损伤标志物（肌钙蛋白）。常用工具为PESI（肺栓塞严重指数）或简化sPESI（表1）。

本例患者的评估过程血流动力学：入科时BP105/65mmHg（收缩压＞90mmHg），无晕厥、意识改变，四肢温暖（无低灌注表现），故“血流动力学稳定”；

右心功能不全：①查体：颈静脉充盈（平卧位时锁骨上2cm），肝颈静脉回流征阳性；②心脏超声（床旁）：右心室扩大（RV/LV＞0.9），三尖瓣反流速度3.5m/s（提示肺动脉高压）；③NT-proBNP890pg/mL（升高提示右心负荷增加）；

心肌损伤：肌钙蛋白I0.08ng/mL（轻度升高，提示心肌微损伤）。

3.分层结果：根据2023指南，血流动力学稳定但存在右心功能不全和/或心肌损伤者，属于“中危PE”（进一步分为中高危、中低危）。本例患者右心功能不全（心脏超声+NT-proBNP）+心肌损伤（肌钙蛋白升高），故为“中高危PE”（早期死亡风

本例患者的评估过程险3%-15%）。

（过渡）：明确分层后，我们需要围绕“中高危PE”的特点制定护理计划——既要关注右心功能的动态变化（预防进展为高危），又要警惕抗凝/溶栓治疗的并发症（如出血）。

04护理诊断：基于分层的“精准问题识别”

护理诊断：基于分层的“精准问题识别”0504020301通过系统评估（病史、症状、体征、辅助检查），结合中高危PE的病理生