洁牙病历书写规范.docx

洁牙病历书写规范

一般信息

-患者基本信息：应详细记录患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。这些信息有助于医生在后续随访或出现特殊情况时能及时与患者取得联系，也能从职业、年龄等方面初步判断患者口腔问题可能存在的倾向。例如，从事粉尘较多职业的患者，牙齿表面可能更容易附着污垢；年龄较大的患者可能存在更多的牙周问题。

-就诊日期：明确记录患者就诊的具体年、月、日、时，以便于了解病情发展的时间顺序和后续治疗安排的时间间隔。

主诉

患者就诊的主要原因和期望解决的问题，通常用简洁明了的语言描述。如“自觉牙齿发黄、有牙结石，要求洁牙”或“刷牙时牙龈出血，希望进行洁牙治疗”等。主诉应准确反映患者的主