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医学妇科妇科疑难病例会诊案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为从业12年的妇科病房护士长，我始终记得带教时导师说过的一句话：“妇科护理不是简单的‘照护身体’，而是要在疼痛、出血、生育焦虑的背后，看见一个完整的‘人’。”尤其是疑难病例的会诊护理，往往涉及多系统问题、复杂心理需求和跨学科协作，每一步都考验着护理团队的专业深度与人文温度。

今年3月，我们科室收治了一位让全体医护印象深刻的患者——34岁的张女士，主因“进行性加重痛经8年，性交痛3年，备孕失败2年”入院。她的病例串联了子宫内膜异位症（深部浸润型）、子宫腺肌症、盆腔粘连、慢性盆腔痛等多个难点，更叠加了焦虑抑郁状态和婚姻关系危机。这次会诊护理的全过程，让我对“疑难病例护理”有了更立体的认知：它不仅需要精准的评估、个性化的干预，更需要用护理的“柔性力量”串联起医疗、心理、家庭的支持网络。

02病例介绍

病例介绍初次见到张女士是3月10日晨间查房，她蜷缩在病床上，眉头紧蹙，双手紧扣下腹部。“护士长，我实在疼得受不了了……”她声音沙哑，额角还挂着汗珠。

主诉：进行性加重痛经8年，性交痛3年，备孕失败2年，近3个月非经期下腹痛频率增加（每周2-3次）。

现病史：8年前无诱因出现经期下腹痛，初始口服布洛芬可缓解；近3年疼痛逐渐波及肛门及会阴部，性交时触及阴道后穹窿即感锐痛，需终止性生活；近2年规律备孕（未避孕）未孕；近3月非经期出现“抽筋样”下腹痛，排便时加重，曾在外院诊断“慢性盆腔炎”，抗感染治疗无效。

既往史：26岁顺产1女，人工流产1次（28岁）；否认慢性疾病史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期7-8天，经量多（每日需用夜用卫生巾6-8片），末次月经3月2日。

病例介绍辅助检查（外院+本院）：

妇科超声（本院3月11日）：子宫后位，大小9.5×8.2×7.8cm，肌层回声不均，后壁见4.2×3.5cm低回声团（考虑腺肌瘤）；右侧卵巢5.1×4.8cm囊性包块（内见密集点状回声，巧克力囊肿可能）；阴道后穹窿可探及2.3×1.8cm低回声结节，与直肠前壁分界不清。

MRI（本院3月13日）：子宫腺肌症（后壁为主）；右侧卵巢子宫内膜异位囊肿；阴道直肠隔见2.5×2.0cm异常信号灶（DIE，深部浸润型内异症），与直肠肌层关系密切。

实验室检查：CA12568.5U/ml（正常＜35）；抗苗勒管激素（AMH）2.1ng/ml（提示卵巢储备功能正常）；血常规：血红蛋白102g/L（轻度贫血）。

病例介绍治疗经过：外院曾予口服短效避孕药（屈螺酮炔雌醇）3个月，疼痛缓解不明显；GnRH-a（戈舍瑞林）注射2针（每28天1次），因潮热、失眠严重自行停药。

03护理评估

护理评估面对这样一位“疼痛复杂、病程漫长、心理负荷重”的患者，我们启动了“生理-心理-社会”三维评估模式，耗时48小时完成系统记录。

生理评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS）结合麦吉尔疼痛问卷（MPQ）。患者主诉经期NRS8-9分（需口服曲马多），非经期隐痛NRS4-5分，性交痛NRS7分；MPQ显示疼痛性质为“绞痛+锐痛+灼烧感”，伴随肛门坠胀、排便痛。

生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分（疼痛时可达105次/分），血压115/70mmHg（基础值）；贫血貌（睑结膜苍白），心率偏快与疼痛相关。

妇科检查：阴道后穹窿触及触痛结节（直径约2cm），子宫后倾固定，活动度差，右侧附件区压痛（+），直肠指诊：直肠前壁可触及质硬结节，触痛（++）。

心理社会评估焦虑抑郁量表（HADS）评分：焦虑15分（中度），抑郁13分（轻度）。访谈中张女士坦言：“疼得没法上班，同事说我‘装病’；老公半年没碰我，最近连话都少了……”提及备孕失败时，她眼眶泛红：“女儿5岁了，公婆催生，我觉得自己像个‘废人’。”

社会支持：丈夫从事销售工作，常出差，陪伴时间少；父母在外地，女儿由婆婆照顾；经济状况中等（有医保，自费药压力可控）。

生活质量评估匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）12分（＞7分提示睡眠障碍）：因夜间痛醒，平均每日睡眠4-5小时；1日常活动能力（ADL）评分75分（轻度依赖）：经期需卧床2-3天，非经期不能久站（＞30分钟即感下腹胀痛）；2性健康问卷（PISQ-12）评分32分（正常＞60）：因性交痛完全回避性生活，婚姻满意度下降。3

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们通过护理查房讨论，明确了5项主要护理诊断（按优先级排序）：

慢性疼痛与深部浸润型子宫内膜异位症、子宫腺肌症引起的盆腔粘连、神经敏感化有关（依据：NRS评分≥4分持续＞3个月，伴随自主神经症状如心率增快、出汗）。

焦虑与疼痛控制不