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医学肝癌免疫治疗耐药案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在肿瘤内科工作了12年的临床护士，我见证了肝癌治疗从“手术为王”到“多学科精准治疗”的变革。近年来，免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）为晚期肝癌患者打开了新的生存窗口，我曾见过患者在接受免疫治疗后肿瘤“奇迹缩小”，也亲历过部分患者在治疗3-6个月后出现耐药、肿瘤反扑的无奈。据2023年《中国肝癌诊疗指南》统计，我国肝癌年新发病例约41万，占全球50%以上，其中80%患者确诊时已失去手术机会。免疫治疗虽将晚期肝癌的客观缓解率从靶向治疗的15%提升至25%-30%，但约60%患者会在6个月内出现原发性或继发性耐药，这不仅影响疗效，更给患者心理和家庭带来双重打击。今天要分享的，是我全程参与护理的一位肝癌免疫治疗耐药患者的案例。通过复盘他的治疗轨迹、护理干预及转归，希望能为临床同仁提供更细致的护理参考——毕竟，在“与癌共舞”的战场上，护理不仅是治疗的“后勤兵”，更是患者心理的“稳定锚”。010302

02病例介绍

病例介绍患者王某，男，58岁，乙肝病毒携带史30年，2021年8月因“右上腹隐痛2月余”就诊。腹部增强CT提示：肝右叶占位（8.2cm×7.5cm），门静脉右支癌栓，肝内多发子灶，腹腔淋巴结肿大，诊断为肝细胞癌（BCLCC期）。

初始治疗选择仑伐替尼靶向治疗+肝动脉化疗栓塞（TACE），3个月后复查CT示肿瘤缩小至5.8cm×5.2cm（部分缓解，PR），甲胎蛋白（AFP）从2350ng/ml降至890ng/ml。2022年2月，患者因仑伐替尼耐药（肿瘤增大至6.5cm×6.0cm，AFP回升至1500ng/ml），转入免疫治疗阶段，予帕博利珠单抗（200mg，q3w）联合阿昔替尼（5mgbid）。

病例介绍前4周期治疗效果显著：第8周CT显示肿瘤缩小至4.2cm×3.8cm（PR持续），AFP降至320ng/ml，患者自述“疼痛减轻，能吃一碗米饭了”。但第6周期（治疗第16周）复查时，CT提示肝内新发病灶（1.5cm×1.2cm），原病灶增大至5.0cm×4.5cm，AFP升至680ng/ml；外周血检测提示PD-L1表达由治疗前的CPS10降至CPS2，T细胞耗竭标志物（如TIM-3、LAG-3）表达升高——明确免疫治疗耐药。

此时患者情绪波动明显，反复问：“是不是没希望了？”家属也坦言“经济压力大，不知道该不该继续”。作为责任护士，我全程参与了他的护理，深刻体会到耐药不仅是疾病进展，更是患者信心的“地震带”。

03护理评估

护理评估面对免疫治疗耐药的王某，我们从生理、心理、社会支持三个维度展开系统评估：

生理评估症状评估：患者主诉“肝区闷痛加重（NRS评分4分），夜间明显”，伴乏力（ECOG评分2分）、食欲减退（每日进食量约200g，以粥、面条为主）、间断恶心（无呕吐）。

体征与实验室指标：皮肤巩膜无黄染，肝区叩击痛（+），腹软无压痛；肝功能：ALT58U/L（正常值0-40），AST62U/L，总胆红素正常；血常规：血红蛋白105g/L（轻度贫血），淋巴细胞计数0.8×10?/L（偏低，提示免疫功能抑制）；炎症因子：IL-635pg/ml（正常值7），提示慢性炎症状态。

影像学与疗效指标：CT提示肿瘤进展（PD），AFP持续升高，PD-L1表达下降，T细胞耗竭标志物升高——这些都是免疫耐药的生物学标志。

心理评估通过焦虑自评量表（SAS）测评，患者得分为58分（中度焦虑），主要顾虑包括：“治疗无效怎么办？”“拖累家人”“疼痛会不会越来越重？”。访谈中他提到：“刚开始用免疫药时，我觉得自己能好起来，现在肿瘤又长了，心里空落落的。”家属（妻子、儿子）表现出疲惫与无助，儿子说：“我们轮流请假陪他，但工作也不能丢，压力真的大。”

社会支持评估患者为退休工人，医保覆盖60%，自费部分（免疫治疗+靶向药）每月约1.2万元，家庭储蓄已用去大半；文化程度为高中，对“免疫耐药”“T细胞耗竭”等术语理解有限，但愿意学习；社会关系简单，主要依赖家庭支持，无宗教信仰。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们明确了以下5项核心护理诊断：

慢性疼痛（肝区）：与肿瘤进展侵犯肝包膜、肿瘤组织缺血坏死有关（依据：NRS评分4分，夜间加重）。

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗增加、食欲减退、恶心有关（依据：体重3个月下降5kg，BMI19.2，血红蛋白105g/L）。

焦虑：与疾病进展、治疗效果不确定、经济压力有关（依据：SAS评分58分，反复询问“是否放弃治疗”）。

潜在并发症：免疫相关不良反应（irAEs）与肿瘤相关急症：与免疫治疗继续