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医学肝癌免疫治疗耐药应对案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在肿瘤内科工作十余年的临床护士，我见证了肝癌治疗从“无药可用”到“精准靶向+免疫联合”的跨越。肝癌，这个被称为“癌中之王”的恶性肿瘤，在中国每年新发患者占全球50%以上，多数患者确诊时已属中晚期，失去手术机会。过去，索拉非尼等靶向药物是唯一选择，但有效率不足30%，且耐药性普遍。近年来，免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）的出现，让部分患者看到了“长期生存”的希望——客观缓解率提升至20%-30%，更有10%左右的患者实现“临床治愈”。

然而，随着免疫治疗的广泛应用，一个棘手问题逐渐凸显：约30%-50%的患者会在6-12个月内出现耐药，表现为肿瘤再次进展、肿瘤标志物升高或免疫相关不良反应反复。如何识别耐药信号？如何通过护理干预延缓耐药进程、改善患者生活质量？这些问题不仅考验着医生的治疗策略，更需要护理团队在全程管理中“精准发力”。

前言今天，我想通过一个真实案例，分享我们团队在肝癌免疫治疗耐药应对中的护理实践。这个案例中的患者老陈（化名），从“免疫治疗获益”到“耐药进展”，再到“多学科协作下的症状控制与生活质量维持”，每一步都凝聚着医护患的共同努力，也让我对“肿瘤护理不仅是治疗的辅助，更是患者全程生存质量的守护者”有了更深体会。

02病例介绍

病例介绍老陈，58岁，乙肝病毒携带者30年，2021年3月因“右上腹隐痛1月，加重伴乏力”就诊。腹部增强CT提示：肝右叶巨块型肝癌（10cm×8cm），门静脉右支癌栓形成，腹腔淋巴结转移（cT4N1M0，BCLCC期）。AFP（甲胎蛋白）12800ng/mL（正常＜20ng/mL），肝功能Child-PughB级（总分7分）。

初始治疗方案：仑伐替尼（8mg/日）靶向治疗+帕博利珠单抗（200mg，Q3W）免疫联合治疗。治疗2个月后，复查CT提示肿瘤缩小至6cm×5cm，门静脉癌栓部分溶解，AFP降至1200ng/mL，肝功能改善至Child-PughA级（总分5分），患者自述“疼痛减轻，能吃一碗饭了”——这是典型的“免疫联合靶向获益期”。

病例介绍但好景不长，2022年1月（治疗10个月后），老陈复诊时主诉“最近2周又开始乏力，胃口变差，右肩背部酸痛”。复查CT显示肝内肿瘤增大至8cm×7cm，新增肝左叶1枚转移灶（1.5cm），AFP飙升至8900ng/mL；血检提示PD-L1表达阴性（治疗前为CPS10），外周血T细胞亚群CD8+T细胞比例从治疗前的28%降至15%（提示T细胞耗竭）。结合实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1），明确为“免疫治疗耐药进展”。

03护理评估

护理评估面对老陈的耐药进展，我们的护理评估从“生理-心理-社会”多维度展开，重点关注以下方面：

生理评估症状评估：主诉乏力（ECOG评分2分，需部分卧床）、食欲减退（每日进食量约为病前1/3）、右肩背部疼痛（NRS评分4分，夜间偶有痛醒）；无发热、皮疹、腹泻（排除免疫性肠炎），无咳嗽、胸闷（排除免疫性肺炎）。

生命体征：体温36.8℃，血压120/75mmHg，心率88次/分（规律），呼吸18次/分；皮肤、巩膜无黄染（肝功能稳定）。

实验室指标：ALT45U/L（正常＜40），AST50U/L（正常＜35），总胆红素18μmol/L（正常＜20）；白蛋白32g/L（正常35-55），提示轻度低蛋白血症；血常规：白细胞5.2×10?/L，中性粒细胞比例68%（正常40-75），淋巴细胞比例25%（正常20-40），提示免疫功能低下。

影像学与肿瘤标志物：如前所述，肿瘤进展、AFP升高，PD-L1表达丢失。

心理评估老陈是家里的“顶梁柱”，儿子刚结婚，女儿在读研究生，他曾多次跟我说：“我不能倒下，得看着孙子出生。”治疗初期获益时，他每天主动问“今天吃什么能增强免疫力”，还会和病友分享抗癌经验；但耐药后，他明显沉默了，查房时眼神躲闪，妻子说他“夜里偷偷哭”。焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），抑郁自评量表（PHQ-9）评分10分（轻度抑郁）。

社会支持评估老陈妻子退休，专职照顾他；儿子儿媳每周回家2次，经济来源主要靠老陈退休工资和子女补贴。免疫治疗+靶向治疗每月自费约1.5万元，耐药后家庭开始犹豫是否继续治疗，妻子悄悄问我：“是不是人财两空？”

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：1慢性疼痛（右肩背部）：与肿瘤增大压迫肝包膜及转移灶侵犯神经有关（NRS评分4分）。2营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲减退、低白蛋白血症（32g/L）有关。3潜在并发症：免疫治疗相关