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癫痫发作患者护理记录书写范文

2023年10月12日08:00白班

患者张某某，女，32岁，住院号202310056，因“反复抽搐发作10年，加重3天”于2023年10月10日14:30收入我科。入院诊断：癫痫（全面性强直-阵挛发作）、症状性癫痫（病因待查）。入院时神志清楚，精神软，自述近3天因工作劳累未规律服用丙戊酸钠缓释片（早0.5g，晚0.5g），夜间睡眠4-5小时/日，昨日夜间（23:00）曾出现1次短暂意识丧失伴肢体抽搐，持续约30秒后自行缓解，无舌咬伤及尿失禁。入院后遵医嘱予丙戊酸钠缓释片0.5gbid口服抗癫痫治疗，监测血药浓度（10月11日10:00结果：58μg/ml，低于治疗窗下限50-100μg/ml），已汇报医生，拟调整剂量为早0.5g、晚0.75g，今日起执行。

09:15患者在病房如厕时，家属呼叫“护士，患者抽搐了！”立即携带急救车及压舌板、开口器赶至现场。观察患者呈站立位，突发意识丧失，双眼上翻，呼之不应，上肢屈曲、下肢伸直，全身肌肉强直，持续约15秒后转为阵挛性抽搐：四肢节律性抽动（频率约4次/秒），口吐白色泡沫（无血性分泌物），口角向右侧歪斜，双侧瞳孔散大（直径约5mm），对光反射消失，呼吸急促（32次/分），面色发绀，无尿失禁。立即采取以下措施：

1.保护安全：协助缓慢平卧于地面（避免跌倒），移开周围椅子（距患者1米），头偏向右侧，松解衣领及裤带；

2.保持呼吸道通畅：用纱布包裹的压舌板（型号中号）置于上下臼齿之间（患者紧咬牙关，未强行撬开），清理口腔分泌物（使用吸痰管，负压150mmHg，吸出白色泡沫样分泌物约5ml）；

3.生命体征监测：心电监护示心率128次/分，血压155/98mmHg，血氧饱和度88%（鼻导管吸氧2L/min后升至92%）；

4.用药干预：遵医嘱予地西泮10mg缓慢静脉推注（推注时间2分钟），推注至5mg时抽搐频率减慢（约2次/秒），推注完成后30秒抽搐停止，意识未立即恢复；

5.记录发作时间：起始09:15:20，停止09:17:50，总持续时间2分30秒。

09:18抽搐停止后，患者意识模糊，呼之能睁眼但不能应答，双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，口角仍有少量白沫，呼吸24次/分，心率105次/分，血压138/86mmHg，血氧饱和度95%（持续吸氧2L/min）。予软枕垫高头部15°，继续侧卧位，避免误吸；检查全身皮肤：左肘部可见2cm×1cm擦挫伤（无渗血），其余部位无淤青、骨折体征；询问家属：患者此次发作前有无先兆？家属回忆“她早上说有点头晕，没在意”。

09:25患者意识逐渐恢复，能正确回答姓名、年龄及当前日期，自述“头痛，全身没力气”，无恶心、呕吐，无肢体麻木或活动障碍。查体：双侧巴氏征阴性，肌力5级（四肢自主活动可），肌张力正常。予心理安抚：“刚才您出现了一次癫痫发作，现在已经控制住了，我们会一直陪着您，别紧张。”患者情绪平稳，点头示意。

09:30遵医嘱急查血常规、电解质（血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，均正常）、血糖（6.2mmol/L），复查丙戊酸钠血药浓度（已送检）。向患者及家属强调规律服药的重要性：“您这次发作可能与漏服药物有关，新调整的剂量是早0.5g、晚0.75g，晚上8点服用，我会在治疗单上标注，您也可以设手机闹钟提醒。”家属表示：“以后一定按时喂药，她有时候忙起来就忘记，我们会监督。”

09:40协助患者返回病床，床栏双侧拉起（高度1/2），铺橡胶中单（上缘平肩，下缘平臀），床头悬挂“防跌倒/坠床”“癫痫”警示标识。指导患者：“发作后24小时内容易再次发作，您尽量卧床休息，如需如厕请按呼叫铃，我们陪您去。”患者表示配合。

10:00观察患者精神状态：嗜睡（能唤醒，回答问题后又入睡），呼之能应，无烦躁或攻击行为。测体温36.8℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血压132/82mmHg，血氧饱和度96%（停氧后）。

14:00患者意识完全清醒，主诉“头痛减轻，还是有点累”，食欲一般（午餐进食稀粥100ml，蒸蛋50g）。检查左肘部擦挫伤：局部轻度红肿，无渗液，予安尔碘消毒2遍，无菌纱布覆盖。

16:30患者在病房内行走（家属陪同），步速缓慢，无头晕、乏力加重。再次强调诱因规避：“避免长时间看手机（尤其是闪烁屏幕）、熬夜，保证每天7-8小时睡眠；饮食忌咖啡、浓茶，今天看到您家属带了奶茶，以后尽量别喝；如果出现先兆（比如头晕、眼前发黑），立即坐下或靠墙，防止摔倒。”患者及家属复述要点：“按时吃药、不熬夜、不喝奶茶，有先兆就找地方坐下。”

18:00晚班交接：患者今日癫痫发作1次（全面性强直-阵挛发作），持续2分30秒，经地西泮干预