电子病历书写格式规范标准材料.docxVIP

电子病历书写格式规范标准材料

电子病历是医疗机构对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民健康档案的重要组成部分。为了提高电子病历质量，保障医疗质量和医疗安全，规范电子病历书写格式至关重要。以下是电子病历书写格式的规范标准：

基本要求

1.合法性与规范性

电子病历必须符合国家相关法律法规和医疗行业的规章制度。其内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.时效性

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；住院病历应当在患者入院后24小时内完成。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.格式与字体

电子病历系统应设置统一的格式和字体。一般正文采用宋体、小四号字，行距为1.5倍行距。各级标题应采用不同的字号和加粗等格式加以区分，以体现文档的层次结构。例如，一级标题采用二号字、加粗，二级标题采用三号字、加粗等。

4.签名与认证

电子病历必须有书写医生的电子签名，电子签名应遵循《电子签名法》的有关规定，确保其真实性、可靠性和不可抵赖性。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

门（急）诊病历书写格式规范

1.一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息应准确无误，以便于后续的诊疗和随访。

2.就诊时间

记录精确到年、月、日、时、分，急诊病历应注明就诊时间和到达抢救室时间。

3.主诉

是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”。

4.现病史

是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过以及病程中的一般情况等。现病史是病历的核心部分，应详细、准确地记录。

5.既往史

包括患者过去的健康和疾病情况，如既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

6.个人史、婚育史、家族史

个人史记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等；婚育史记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况等；家族史记录患者父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。

7.体格检查

记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况，头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查结果。重点记录与主诉和现病史相关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

8.辅助检查

记录本次就诊前已经进行的与本次疾病相关的实验室检查、影像学检查等结果。

9.诊断

根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，如有多个诊断，应按主次顺序排列。

10.治疗意见

包括药物治疗（药名、剂量、用法等）、手术治疗、进一步检查项目、饮食及休息要求等。

住院病历书写格式规范

1.入院记录

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。内容除了包含门（急）诊病历的一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断外，还应包括入院情况、入院诊断、诊疗计划等。

-入院情况：记录患者入院时的一般情况，如神志、精神状态、生命体征等，以及主要症状和体征。

-入院诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

-诊疗计划：是指根据患者的病情制定的进一步检查、治疗的计划，包括检查项目、治疗方案、预计住院时间等。

2.病程记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、详细，一般情况下，住院患者的病程记录每天至少记录1次，病情稳定的患者可3天记录1次；病情危重、变化快的患者应随时记录。

3.上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记